郵送による住民票関係交付請求書 （あて先） 大間町長 請求日 平成 年 月 日 ★必要な□内にチェック（✓）をしてください。 〒 住 所 請 求 者 大正・昭和・平成 フリガナ 氏 名 ㊞ 生年月日 年 月 日 必要な方との関係 本人 ・ 同一世帯員 ・ その他（ ）※委任状必要 日中連絡のとれ ― ― る電話番号 住 所 大間町大字 大間 奥戸 ※必ず記入してください。 字 フリガナ 世帯主 必 要 と す る 住 民 票 の 内 容 一人分の場合、 その方の氏名 必要な証明書 追加記載事項 大正・昭和・平成 生年月日 年 月 日 フリガナ 大正・昭和・平成 生年月日 年 月 日 □ 住民票謄本（世帯全員） [ ]通 [ ]通 ※手数料はいずれも１通につき３００円で □ 住民票抄本（一人分） す。ただし、世帯全員の住民票は世帯の人数 [ ]通 □ 住民票除票 が５人以上になると４００円となりますので [ ]通 ご注意ください。 □ 改製原住民票 [ ]通 □ 記載事項証明書 □ 必要なし □世帯主・続柄 □本籍・筆頭者 □全部記載 □マイナンバー（個人番号） 使いみち［ ］ ※本人及び同一 使いみち［ ］ 世帯員に限ります。 □住民票コード 使用目的及び 提出先等 郵 便 請 求 の 手 順 ★①交付請求書＋②手数料分の定額小為替＋③返信用封筒＋④本人確認書類の写しを封筒に入れ、 『〒039-4692 青森県下北郡大間町大字大間字大間104番地 大間町役場 戸籍係 宛て』にお送りください。 ★返信用封筒には、請求者の住所、氏名を記入してください。また、必要分の切手を貼ってください。 ※請求者本人及び請求者の同一世帯員以外の方が請求される場合は、委任状が必要です。 ※住所が大間町にない場合は請求できません。 《注意》 偽り、その他不正な手段により交付を受けたときは、３０万円以下の過料が科せられます。
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![住民票等交付申請書（窓口用） [102.49KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/011792042_1-8dd551436c08088485a3fe623e30c093-250x500.png)
