別 添
草津市介護予防・日常生活支援総合事業実施に係る
質問票
平成２９年
事 業 所 名
Ｔ
Ｅ
Ｌ
Ｆ
Ａ
Ｘ
記入者
Ｅ－ＭＡＩＬ
１．介護予防型訪問サービス
２．生活支援型訪問サービス
サービス種別
３．介護予防型デイサービス
４．活動型デイサービス
※該当するサービス種別の番号に○印をお願いします。
質
問 事 項
月
日記入

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