別 添 草津市介護予防・日常生活支援総合事業実施に係る 質問票 平成２９年 事 業 所 名 Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ 記入者 Ｅ－ＭＡＩＬ １．介護予防型訪問サービス ２．生活支援型訪問サービス サービス種別 ３．介護予防型デイサービス ４．活動型デイサービス ※該当するサービス種別の番号に○印をお願いします。 質 問 事 項 月 日記入
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