変更・退室届(PDF:68KB)

様式第2号
放課後子ども教室 変更・退室届
平成 年 月 日 保 住
所
護 氏
名
者 電 話 番 号
該当する項目に○印をお願いします。
( )登録内容に変更が生じましたので、下記のとおり届け出をします。
( )参加を取りやめますので、下記のとおり届け出をします。
ふ
り
児
な
学 校 名
小学校
名
学年・組
年 組
が
童
変更事項
変 更 前
参加を取りやめる日
変 更 後
年 月 日