親子（母子）健康手帳申請書

（別添２）
親子（母子）健康手帳申請書
申請日　西暦　年　月　日
ふりがな
申請者氏名
住　所
電話番号（自宅
又は携帯の別）
出産（予定）日
医療機関名
受け取り方法
（どちらかの☐に ☐　在デトロイト日本国総領事館窓口
チェックを記入）
☐郵送(郵送料申請者負担、返
信用切手を同封して下さい）
郵送でお受け取りを希望の方は、
返信用送料として、
普通郵便は$1.64(Forever切手4枚)、
Priority Mail（追跡番号付）をご希望の方は$6.45
相当分の郵便切手を同封願います。
添付書類等
1．申請者本人の日本国籍が確認できる書類（旅券（パスポート）又は戸籍謄本等）のコピー
２．申請者の現住所が確認できる書類（ドライバーズライセンス又は公共料金の明細書等）のコピー
３．申請者の出産（予定）を証明する書類のコピー
４．追跡番号付き返信用封筒を同封（郵送希望者のみ）　（了）

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