訪問介護利用被爆者助成受給資格確認申請書
平成
三重県知事
年
月
日
あて
居住地 〒
（ふりがな）
氏
名
電話番号
訪 問 介 護 利 用 被 爆 者 助 成 受 給 資 格 の確 認 をしていただくよう申 請 します。
記
【被 爆 者 健 康 手 帳 番 号 】
【性 別 】
【生 年 月 日 】
※添 付 書 類
１ 訪問介護利用者負担額減額認定証 又は 生活保護受給証明書
２ １がない場 合 は以 下 の（１）及 び（２）
（１）世 帯 の確 認 資 料 （いずれか１つ）
①住 民 票 （世 帯 全 員 の記 載 があるもの）
②健 康 保 険 証 の写 し（世 帯 全 員 の記 載 があるもの）
（２）所 得 状 況 の確 認 資 料 （いずれか１つ）
①生 計 中 心 者 の源 泉 徴 収 票
②住 民 税 （非 ）課 税 証 明 書
③生 計 中 心 者 の確 定 申 告 書 の写 し
印

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