特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書

特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書
◎変更があった場合は、すみやかに提出してください。
平成　年　月　日
給
与
支
払
者
（あて先）　市原市長
︵
特所在地
別
徴
収
名称
義
務
者代表者の
︶
〒
指　定　番　号
係
連絡者の
係・氏名
氏名
並びに
電話番号
㊞　電話
職氏名印
＜　変　更　前　＞
フ
リ
ガ
ナ
〒
所
フ
在
リ
ガ
方
フ
＜　変　更　後　＞　新
〒
地
ナ
書
リ
ガ
ナ
名
称
電
話（　）　－　（　）　－　変更年月日
変更事由
平成　年　月　日
該当事由に○をつけてください。
１．本店登記地変更２．送付先変更３．名称変更
４．合併５．分割６．その他（　）
法人（個人）番号
備　考
※　年　月　日、[　]と合併。
★指定番号は、[　]を今後使用します。
合併・分割の際は異動届出書を合わせてご提出下さい。
◎お願い　所在地・方書・名称には、誤読をさけるため、必ずフリガナをふってください。

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