平成 2 9 年度 市民税・県民税 申告書（提出用）
（あて先）
フリガナ
印
松戸市長
氏 名
年
電 話 番 号
月
日
個 人 番 号
日
1月1日現
在の住所
/
配 偶 者 の 氏 名
生 年 月 日
明大
昭平
配 偶 者
控 除
年
個人番号
月
申告書控 収入資料
保管
控除資料 そ の 他
障 害 の あ る 場 合
普通障害
同 居 精・身・療
特別障害
別 居 級
同居特別障害
日
別 居 の 場 合 の 住 所
職員記入
円
続 柄
生 年 月 日
明大
昭平
年
個人番号
明大
昭平
年
個人番号
明大
昭平
年
個人番号
あ る 場 合
普通障害
特別障害
同居特別障害
月
日
同 居 精・身・療
別 居 級
普通障害
特別障害
同居特別障害
月
日
同 居 精・身・療
別 居 級
普通障害
特別障害
同居特別障害
日
同 居 精・身・療
別 居 級
普通障害
特別障害
同居特別障害
月
給 与
カ
公的年金等 キ
その他 ク
短 期 ケ
長 期 コ
月
サ
営業等 ①
農 業 ②
不 動 産 ③
配 当 ⑤
給 与 ⑥
116
雑
⑦
総合譲渡・一時
ケ＋{（コ＋サ）×１/２}
⑧
合 計 ⑨
医療を受けた方
続 柄
支払った医療費
A
源泉徴収票の社会保険料
国民健康保険料
国民年金保険料
補てんされる金額
円 B
円
社会保険料
控 除
オ
一 時
別居扶養親族の住所
医療費控除
配 当
職員記入
２ 所
得
金
額
明大
昭平
日
障 害 の
同 居 精・身・療
別 居 級
ウ
事
年
個人番号
区 分
不 動 産
総合譲渡
氏 名
円
営業等 ア
農 業 イ
職員記入
区 分
業
配偶者の合計所得金額
配 偶 者
特別控除
返信
１
収
入
金
額
年
月
提出
事 業
雑
松戸市
扶
養
親
族
差 引 負 担 額
円 A−B
後期高齢者医療保険料
円
平成24年
以降に締結
平成23年
以前に締結
新生命
保険
旧生命
保険
地震保険料
控 除
地震保険の支払った保険料
円
社保
介護医療
保険
円
旧長期損害保険の支払った保険料
円
円
生命保険料
控 除
医療
小規模企業共済等掛金控除
円
円
新個人
年金
円 旧個人
年金
円
円
円
⑪
円
介護保険料
円
そ の 他
円
⑫
⑬
小規模
⑭
生命
保険
⑮
この欄は記入しないでください
この欄は記入しないでください
地・長
149
都道府県・市町村又は
寄 附 金 に 住所地の都道府県共同募金会又は日本赤十字社の支部に対する寄附金、
特別区に対する寄附金、
千葉県県税条例で定めた寄附金、
松戸市市税条例で定めた寄附金
関する事項 ※ふるさと納税ワンストップ特例制度に関しましては控裏面をご確認ください。
円 124
日赤等
126
市条例
県条例
所 得 の な か っ た 人 の 記 載 欄
円
自治体
125
生活状況等を記入してください（該当する項目に を付けてください）。
親族の扶養（ 夫・妻・子・父・母 ）
学生であった。 学校名 年在学中
預貯金等により生活していた。
生活保護を受給していた。 担当者
雇用保険（失業保険）
・労災保険等の給付等で生活していた。
円
遺族年金により生活していた。受給額
円
障害年金により生活していた。受給額
上記以外の人は昨年の生活状況を記入して下さい。
給与源泉徴収票の摘要欄に記載があれば記入してください。
居住開始年月日
住宅取得時の消費税率
5％
年 月 日
住借特別控除可能額
131
円
寡婦（寡夫）
控除
死別
離婚
160
円
生死不明
未帰還
精・身・療
障害者控除
（本人）
8％（特定）
住借特別控除額（所得税）
級
給与・公的年金等に
係る所得以外（平成
29年4月1日におい
て65歳未満の方は
給与所得以外）の所
得に係る徴収方法の
選択
給与から差引き
寡婦
寡夫
特別の寡婦
普通障害
特別障害
自分で納付
基礎控除 33万円
職員記入
日本年金機構
円
共 済 年 金
円
厚 生 年 金
円
厚生年金基金
円
企 業 年 金
円
企業年金基金
円
勤学 未成年 本専 事家 青申 非居住 市申 住増
資 料
賦 課
更 正
円
192 専給・105 利子所得・123 配当割額・121 株式等譲渡所得割・140 雑損控除・201 上場株式等譲渡所得・162 一般株式等譲渡所得
LY00087
１
２
３
４
５
６
７
８
住借
︵作成税理士
印 ︶
表 橙
青
赤
所得税の確定申告を提出した人又提出する人は、この申告書の提出は必要ありません。詳しくは申告書２枚目裏面
﹁申告をしなくてもよい人﹂
をご覧ください。
生 年 月 日
明 大
昭 平
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