様式５
委 任 状
平成 年 月 日
（宛先）千葉県後期高齢者医療広域連合長
住
所
社印
商号又は名称
代表者職氏名
印
私は下記の者を代理人と定め、下記の入札に関する一切の権限を委任いたします。
記
代理人氏名
委
託
名
印
歯科健診窓空き封筒作成等業務委託

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単価契約明細内訳書(1回目）

誓 約 書 - 千葉県後期高齢者医療広域連合

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