様式７
誓 約 書
平成 年 月 日
(宛先）千葉県後期高齢者医療広域連合長
住
所
社印
商号又は名称
委託名
代表者職氏名
印
代理人氏名
印
後期高齢者医療療養費支給申請書二次点検委託（はり・きゅう等療養費）
上記の入札に対し、談合等により入札の公正を害するような不正行為
をしていないことを誓約いたします。

質 問 書

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入 札 辞 退 届 - 千葉県後期高齢者医療広域連合

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委 任 状 - 千葉県後期高齢者医療広域連合

入 札 辞 退 届 - 千葉県後期高齢者医療広域連合

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入札参加資格確認資料（PDF：5KB）

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委託費内訳書