【様式１】 平成 年 月 日 一般競争入札参加者資格申請書 長崎県知事 中村 法道 様 （申請者）住所又は所在地 氏名又は名称 及び代表者名 平成２９年２月１４日に実施される、長崎県新規採用職員前期研修期間中における宿泊施設借上げに 係る一般競争入札に参加したいので、次のとおり必要書類を添えて申請します。 また、県のホームページ等に決定金額及び事業者名を掲載することに同意します。 なお、この申請書および添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 入札参加を希望する宿泊施設 （１）施設名 （ ） （２）所在地 （ ） （３）当該宿泊施設の部屋数 （ ） （４）当該宿泊施設から、 ・長崎県庁（長崎市江戸町 2-13）までの徒歩による距離 ２ （ km） ・長崎県勤労福祉会館（長崎市桜町 9-6）までの徒歩による距離（ km） 添付書類（提出する書類に○を付けてください） （ ）誓約書（様式２） （ ）登記簿謄本（履歴事項全部証明書） （申請者が法人の場合） （ ）本籍地の市町村長が発行する身元（分）証明書（申請者が個人の場合） （ ）指定法務局が発行する成年後見登記制度における登記事項証明書又は登記されていないこと の証明書（申請者が個人の場合） （ ）使用印鑑届（様式３） （ ）県税に関し未納がないことを証する証明書 （ ）消費税及び地方消費税課税業者にあっては、消費税及び地方消費税の未納がないことを証す る証明書 （ ）営業に必要な許可、認可等を受けていることを証する書類の写し （ ）入札する宿泊所の名称及び所在地、同宿泊所が所有する部屋のタイプ及び数等の施設概要が わかる資料 ３ 担当者名等（県から問い合わせ等を行う場合がありますのでご記入ください） 担当者名 所属部署 電話番号 F A X 電子メール 備考 １ 競争入札参加者の資格要件は次のとおり 旅館業法第２条第２項において規定されるホテル営業を営み、かつ宿泊施設旅館業法第２条旅館業法第３条第 １項による旅館業営業許可を有し、長崎県庁（長崎市江戸町 2-13）又は長崎県勤労福祉会館（研修会場：長崎 市桜町 9-6）から徒歩による距離が１ｋｍ以内に所在する宿泊施設を営業する者。 ２ 添付する登記簿謄本、身元（分）証明書、県税に関する納税証明書等は、入札参加者資格申請書提出日前１月 以内に発行されたもの（その写しで可） 【様式２】 平成 誓 約 年 月 日 書 長崎県知事 中村 法道 様 住所又は所在地 氏名又は名称 及び代表者名 印 私は、長崎県が実施する長崎県新規採用職員前期研修期間中における宿泊施設借上げに係る一般競争 入札の参加者資格申請にあたり、次の事項を誓約します。 １ 現在、地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者には該当しておりません。 ２ 施行令第167条の４第２項各号のいずれかに該当すると認められる者のうち、３年を限度として知事が定 める期間を経過しない者には該当しておりません。 ３ 業務執行に関し必要な許可、認可等を得ています。 ４ 同申請書の提出期限の日及び入札期日以前６ヶ月以内に、手形交換所で不渡手形若しくは不渡り小切手 を出した事実又は銀行若しくは主要取引先からの取引停止等を受けた事実はありません。 ５ 会社法（平成１７年法律第８６号）第４７５条若しくは第６４４条の規定に基づく清算の開始、破産法 （平成１６年法律第７５号）第１８条第１項若しくは第１９条第１項の規定に基づく破産手続き開始の申 立て、会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定に基づく更生手続開始の申立て又は民事 再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条の規定に基づく再生手続開始の申立てはしておりません。 ６ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第２条第２号又は第６号の規 定に該当する者ではありません。 ９ 無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成11年法律第147号）第５条第１項に規定す る観察処分を受けた団体に該当する者ではありません。 10 長崎県暴力団排除条例（平成２３年長崎県条例第４７号）第３３条の規定により公表されることが決定 された者で、当該決定がなされた日から２年を経過していない者ではありません。 11 長崎県が行う各種契約からの暴力団等排除要綱に基づく排除措置を受けている者ではありません。 【様式３】 使 用 印 鑑 届 弊社（店）が貴県との取引上使用する書類には、すべて上記の印鑑を使用いたしますので届け出ます。 平成 長崎県知事 中村 法道 年 月 日 様 住所又は所在地 氏名又は名称 及び代表者名 印
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