（別紙様式） 生活保護受給者への先発医薬品の調剤状況 平成 年 月調剤分 処方医が後発医薬品への変更を不可としていない（一般名処方を含む）場合に、先発医薬品を調剤した事情等 受給者番号 氏名 生年月日 1 2 2 2 2 7 1 7 4 1 2 2 2 2 7 1 7 5 1 2 2 2 2 7 1 7 6 1 2 2 2 2 7 1 7 7 1 2 2 2 2 7 1 7 8 1 2 2 2 2 7 1 7 9 1 2 2 2 2 7 1 7 10 1 2 2 2 2 7 1 7 11 1 2 2 2 2 7 1 7 12 1 2 2 2 2 7 1 7 薬局名 理 由 を 言 わ な い ） 3 7 特 に 理 由 は な い （ 1 2 2 2 2 7 1 7 っ 2 っ 1 2 2 2 2 7 1 7 、 1 っ っ 1 2 2 2 2 7 1 7 た た め 3 4 5 6 不患 た患 め て患 を 患 い者 理者 都者 め者 る が 由が 合が が こ 単 に単 が過 後 と に 同に 生去 発 じに 医 を 先 意後 た当 薬 理発 し 発 こ該 品 由医 な医 と後 の に薬 か薬 が発 品 使 同品 あ医 用 意を たが 薬 に し従 た安 た品 不 な前 た価 たを 安 かか め で ら め使 あ を 用 る 訴 た使 し こ え た用 と た たし 8 そ の 他 の 理 由 9 ４ ８ の 場 合 に 、 公費負担者番号 た 月 日 2 る薬 と剤 判師 断が し専 た門 た的 めな 知 見 に 基 づ き 適 当 で あ ～ っ Ｎ ｏ 調 剤 を 行 1 薬 局 に 後 発 医 薬 品 の 在 庫 が な か 備考 調 剤 し た 先 発 医 薬 品 名 住所 電話番号 担当者名 この様式は、磐田市ホームページhttp://www.city.iwata.shizuoka.jp/の申請書ダウンロードにアップしています。 報告先 〒 438-0077 磐田市国府台57-7 磐田市健康福祉部福祉課 生活支援グループ 電話番号 0538-37-4797 ＦＡＸ 0538-36-1635
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