1．都道府県平成年度分市民税・都民税寄附金税額控除申告書（一

平成　年度分
市民税
都民税
寄附金税額控除申告書（一）
整理番号
平成　年　月　日
（申請先）東村山市長
フリガナ
氏　名
住　所
㊞
個人番号 ※
平成年
１月１日
現在の住所
生年月日
明　・　大
昭　・　平
・　・
※「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律）第２条
第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
貴殿が前年中に、次の１から３までのいずれかに該当する寄附金を支出したときは、下の欄に
必要な事項を記載してください。
１．都道府県、市町村又は特別区に対する寄附金
寄　附　先
寄　附　金　額
１．都道府県、市町村又は特別区に対する寄附金（および東日本大震災義援金）
円
計
２．東京都共同募金会又は日本赤十字社東京都支部に対する寄附金
寄　附　金　額
円
計
３．東京都または東村山市の条例で指定された寄附金
（注）認定特定非営利活動法人及び仮認定特定非営利活動法人以外の特定非営利活動法人に対する寄附金は除きま
す。認定特定非営利活動法人及び仮認定特定非営利活動法人以外の特定非営利活動法人に対する寄附金は別
途「市民税・都民税寄附金税額控除申告書（二）を提出してください。
寄　附　先
指定区分
寄　附　金　額
円
東京都
東村山市
東京都
東村山市
東京都分
計
東村山市分
-------------------------------（切り取らないでください。）-------------------------------平成　年度分　市民税・都民税寄附金税額控除申告書（一）受付書
受付日付印
住　所
氏　名
（
第
二
条
関
係
）
電話番号
寄　附　先
第
五
号
の
五
の
二
様
式
様

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