A ufnahmeantrag - Tierschutz

Tierschutzverein Meinerzhagen/Kierspe e.V.
Listerhammer 1 58540 Meinerzhagen
www.tierschutz-meinerzhagen.de
[email protected]
Tel.-Nr. 02345/706597
Aufnahmeantrag
Ich beantrage hiermit die Mitgliedschaft im Tierschutzverein Meinerzhagen/Kierspe e.V.
Der Jahresbeitrag beträgt € 30,00.
Für einen darüberliegenden Betrag können Sie auf Antrag eine Spendenquittung bekommen
Spendenquittung erwünscht
Ja
Ich bezahle jährlich/monatlich:
Vorname:
Nein
Euro: _________________
Name:
Geb. Datum:
Straße
Wohnort:
Telefon:
Fax. Nr.
Datum:
Unterschrift:
Bei Jugendlichen ist die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters erforderlich.
Bankverbindung:
Sparkasse Kierspe-Meinerzhagen
Konto. Nr.: 450 137 5
BLZ.: 458 516 65
IBAN: DE 51 4585 1665 0004 5013 75
BIC: WELADED1KMZ
Bitte schicken Sie diesen Antrag an :
Hannelore Noike Buschhöh 2 58540 Meinerzhagen
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ABBUCHUNGSERMÄCHTIGUNG
Ich ermächtige hiermit den Tierschutzverein Meinerzhagen/Kierspe e. V. von meinem unten
angegebenen Konto jährlich:
Euro ______________ abzubuchen.
Name der Bank: _____________________________________________________
Name und Vorname des Kontoinhabers: __________________________________
Straße: __________________________ Ort: ______________________________
Konto Nr.: _________________________ BLZ: ___________________________
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden
Kreditinstitut keine Verpflichtung zur Einlösung.
Ort, Datum: ________________________________ Unterschrift: __________________________

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