Schadenmeldung für Maschine und Elektronik

Nur vom Versicherer auszufüllen:
Vereinigte Schiffs-Versicherung V.a.G.
Seelhorststraße 7
30175 Hannover
Aktenzeichen ›
Reserve ›
Schadenmeldung für Maschine und Elektronik
Maschine
Maschine(teil)
Elektronik
Verdienstausfall (Loss of hire)
.........................
Versicherungsnehmer
Schiffsname ›
Firmenname ›
Nachname, Vorname ›
Straße u. Haus-Nr. ›
PLZ Ort ›
Telefon ›
Mobiltelefon ›
Bordtelefon ›
Fax ›
E-Mail ›
Schiffsführer (zutreffendes bitte ankreuzen)
Schiffsführer und Versicherungsnehmer sind identisch
nein
ja, weiter auf Seite 2
Nachname, Vorname ›
Straße u. Haus-Nr. ›
PLZ Ort ›
Telefon ›
Mobiltelefon ›
Bordtelefon ›
Fax ›
E-Mail ›
VEREINIGTE SCHIFFS-VERSICHERUNG V.A.G.® | Schadenmeldung (nur für Maschinen und Elektronik) Formularseite 1 von 4
Allgemeine Angaben zum Schaden
Schadensort ›
Datum ›
Uhrzeit ›
Beschädigtes Objekt
Beschädigtes Objekt
Bezeichnung (Art der Maschine/Anlage) ›
Fabriknummer ›
Typ/Modell ›
Leistung ›
Baujahr ›
Anschaffungsjahr ›
Anschaffungspreis einschl. Fracht/Montage in € ›
Heutiger Neuwert in € (=Listenpreis einschl. des. mitvers. Zubehörs + Fracht / Montage) ›
Besteht noch Garantie?
nein
ja
Wurde der Schaden dem Hersteller gemeldet?
nein
ja
Besteht eine Verdienstausfallversicherung?
nein
ja
Voraussichtliche Wiederinbetriebnahme ›
Objektbesichtigung
Besichtigung kann erfolgen bei (Name/Firma) ›
Telefon ›
Fax ›
Ansprechpartner ›
E-Mail ›
Straße u. Haus-Nr. ›
PLZ Ort ›
Wer führt die Instandsetzung durch (sofern nicht Besichtigungsort)?
Name/Firma ›
Telefon ›
Fax ›
Ansprechpartner ›
E-Mail ›
Straße u. Haus-Nr. ›
PLZ Ort ›
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Schadensschilderung
Ursache und Hergang:
Schadenumfang
Schadenumfang
Voraussichtliche Schadenhöhe in € ›
Kostenvoranschlag?
nein
ja
Totalschaden?
nein
ja
Sind Teile derart beschädigt, dass Neuteile
erforderlich sind?
nein
ja
Zeigen die Bruchstellen Merkmale von Material- oder
Herstellungsfehlern?
nein
ja
Klassifikation notwendig?
nein
ja
Name der Klassifikationsgesellschaft ›
Änderungen anlässlich der Schadenbehebung
Änderungen/Verbesserungen ›
Sind anlässlich der Schadenbehebung Änderungen, Verbesserungen und dgl. vorgesehen, die
vom früheren Zustand bzw. bei Schäden an
Montage- oder Bauleistungen von der ursprüng
lichen Planung abweichen?
nein
ja, folgende Änderungen …
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Beladung
nein
ja
Ladung ›
Menge ›
Lade- und Löschhafen ›
Lade- und Löschfirma ›
Befrachter ›
Ladungumschlag erforderlich
Umschlagskosten
in € ›
Umschlagkosten
nein
ja
nein
ja
in E
Verschleppung erforderlich
Verschleppung von Ausgangsort ›
Verschleppung nach Zielort ›
Verschleppungskosten in € ›
Verschleppung durch (Firma, Name, Schiff)
Name/Firma ›
Telefon ›
Fax ›
Ansprechpartner ›
E-Mail ›
Straße u. Haus-Nr. ›
PLZ Ort ›
Zur Beachtung im Schadenfall
Verspätete Schadenmeldungen können den Verlust Ihres Entschädigungsanspruches zur Folge haben.
Jeder Schaden ist deshalb unverzüglich schriftlich (ab ca. € 5.000,00 vorab per Telefon/Fax/E-Mail)
dem Versicherer zu melden. Sämtliche in Frage kommenden Schadenu rsachen sind so vollständig
wie möglich zu benennen.
Der Versicherungsnehmer erklärt, die Fragen gewissenhaft und wahrheitsgemäß beantwortet zu
haben, und haftet für die Richtigkeit seiner Angaben.
Ort, Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers ›
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