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Anwendungsbeobachtung
Quartal
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201
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Fragebogen zum Gesundheitszustand
SF-36 Selbstbeurteilungsbogen
Bitte einmal pro Quartal ausfüllen
Kunden-Nummer
Geschlecht:
weiblich
männlich
Alter (in Jahren)
Datum
Bitte schicken Sie dieses Formular ausschließlich
mit Ihrer nächsten Bestellung im Freiumschlag mit!
In diesem Fragebogen geht es um die Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Der Bogen
ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag
zurechtkommen.
Bitte beantworten Sie jede Frage, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten die Zahl ankreuzen,
die am besten auf Sie zutrifft.
Seite 1
1
1.Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand
im Allgemeinen beschreiben ?
Ausgezeichnet
Sehr
gut
Gut
1
2
3
Derzeit
viel
besser
2
2.Im Vergleich zum vergangenen Jahr. Wie
würden Sie Ihren derzeitigen
Gesundheitszustand beschreiben ?
1
Weniger Schlecht
gut
4
keine
Angabe
5
Derzeit
Derzeit Etwa wie Derzeit
keine
viel
etwas
etwas
vor
Angabe
besser
einem schlechter schlechter
Jahr
2
3
4
5
Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht in einem normalen Tag ausüben.
Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt?
Wenn ja, wie stark ?
3
Ja, stark
Ja, etwas
Nein, überhaupt
eingeschränkt eingeschränkt nicht eingeschränkt
3.a anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen,
schwere Gegenstände heben, anstrengenden
Sport treiben
1
2
3
3.b mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch
verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen
1
2
3
3.c Einkaufstaschen heben oder tragen
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
3.d mehrere Treppenabsätze steigen
3.e einen Treppenabsatz steigen
3.f sich beugen, knien, bücken
3.g mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen
3.h mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen
3.i eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen
3.j sich baden oder anziehen
keine
Angabe
Seite 2
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche
Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?
4
Ja
Nein
4.a Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein.
1
2
4.b Ich habe weniger geschafft als ich wollte.
1
2
4.c Ich konnte nur bestimmte Dinge tun.
1
1
2
2
4.d Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung.
keine
Angabe
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten
bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich
niedergeschlagen oder ängstlich fühlten) ?
5
Ja
Nein
5.a Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein.
1
2
5.b Ich habe weniger geschafft als ich wollte.
1
2
5.c Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten.
1
2
Überhaupt Etwas Mäßig
nicht
6
6. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit
oder seelischen Probleme in den vergangenen
4 Wochen Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum
Bekanntenkreis beeinträchtigt?
1
Keine
Sehr
Schmerzen leicht
7
7. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den
vergangenen 4 Wochen?
1
2
keine
Angabe
Ziemlich Sehr
2
3
4
5
Leicht
Mäßig
Stark
Sehr
stark
4
5
6
3
keine
Angabe
keine
Angabe
Seite 3
8
Überhaupt
Ein
nicht
bisschen
8. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den
vergangenen 4 Wochen bei der Ausführung
Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im
Beruf behindert?
1
Mäßig
Ziemlich
Sehr
3
4
5
2
keine
Angabe
In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen
gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden am ehesten entspricht).
Wie oft waren sie in den vergangenen 4 Wochen…
9
Immer
9.a ...voller Schwung?
9.b ...sehr nervös?
9.c ...so niedergeschlagen, dass
Sie nichts aufheitern konnte?
9.d ...ruhig und gelassen?
9.e ...voller Energie?
9.f ...entmutigt und traurig?
9.g ...erschöpft?
9.h ...glücklich?
9.i ...müde?
10
Meistens Ziemlich Manchoft
mal
Selten
Nie
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
1
2
3
4
5
6
Immer Meistens Manchmal Selten Nie
10.Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder
seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen
Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei
Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?
1
2
3
keine
Angabe
keine
Angabe
4 5
Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu?
11
trifft
trifft
trifft
trifft
keine
weiß
ganz zu weitgehend nicht weitgehend überhaupt Angabe
nicht zu
nicht zu
zu
11.a Ich scheine etwas leichter als andere krank zu
werden.
11.b Ich bin genauso gesund wie alle anderen,
die ich kenne.
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
11.c Ich erwarte, dass meine Gesundheit nachlässt.
1
2
3
4
5
11.d Ich erfreue mich ausgezeichneter Gesundheit.
1
2
3
4
5
Vielen Dank.
Bitte senden Sie die das Formular mit Ihrer nächsten Bestellung im Freiumschlag
an Versandapotheke postPills.com • Postfach 440148 • PLZ 09041 Chemnitz.
Seite 4

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