Einverständniserklärung

TIERÄRZTLICHES FACH- &
ÜBERWEISUNGSZENTRUM
DR. MORICH
Chirurgie
Orthopädie
Bildgebende Diagnostik
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
Name des Tierhalters:
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zu der Untersuchung/Behandlung/Operation:
bei meinem Tier:
Mir ist bekannt, dass ein 100%iger Erfolg der Operation nicht zu garantieren ist.
Über die Risiken der geplanten Untersuchung/Behandlung/Operation wurde ich informiert.
Für die geplante Untersuchung/Behandlung/Operation ist eine Narkose notwendig. Hierzu erkläre ich mein
Einverständnis. Mir ist bekannt, dass jede Narkose ein Risiko in sich birgt. Über die Narkoserisiken wurde ich
informiert.
Ich möchte, dass eine vollständige Blutuntersuchung sowie ein Röntgen von Herz und Lunge vor der Narkose
bei meinem Tier durchgeführt wird (empfehlenswert bei kranken oder älteren Tieren > 7 Jahre).
ja
nein
Ich möchte, dass eine kleine Blutuntersuchung (Narkoseprofil) vor der Narkose bei meinem Tier durchgeführt
wird (empfehlenswert vor jeder Narkose).
ja
nein
Die Kosten für die erfolgte Untersuchung/Behandlung/Operation werde ich vollständig begleichen.
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Datum/Unterschrift Tierhalter
Bankverbindung:
TIERÄRZTLICHES FACH- &
ÜBERWEISUNGSZENTRUM
Tulpenbaumallee 16b
79189 Bad Krozingen
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Dr. med. vet. Kai Morich
Fachtierarzt für Kleintiere
Tel.: 07633 92427-88
Fax: 07633 92427-89
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www.kleintierchirurgie.com

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