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72 12
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Klinische Angaben (Anamnese, Status, Operationen, Labor, Therapie):
Bitte aufbieten
 ja
 nein
Termin am:
Operationen:
LWS
Hüfte links
Hüfte rechts
Fragestellung:
Zuweisender Arzt:
Adresse/Spital:
Tel./Sucher:
Datum/Sig:
Befundkopie an:
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein
 nein