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Anamnesebogen mit naturheilkundlichen Fragestellungen
Liebe Patientin,
Lieber Patient,
die gründliche Erhebung des Gesundheitszustandes ist von großer Bedeutung. Der
Behandlungsansatz ist ganzheitlich angelegt, um mögliche Verbindungen und Ursachen
von Gesundheitsstörungen zu ergründen.
Daher sind wir auf Ihre aktive Mithilfe angewiesen.
Bitte füllen Sie den Fragebogen so genau und umfassend wie möglich aus.
Vielen Dank!
Name, Vorname___________________________________________________________________________________
Anschrift___________________________________________________________________________________________
Geburtsdatum__________________________________ Telefon__________________________________________
Beruf_______________________________________________________________________________________________
Email_______________________________________________________________________________________________
Blutgruppe________________________________________________________________________________________
1. Ihre momentanen Beschwerden, weswegen kommen Sie zu uns?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2. Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? Z.B. Erkrankungen, Unfälle, Trauer,
Kummer, Medikamente, Impfungen, etc.?
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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?
O Masern
O Mumps
O Röteln
O Keuchhusten
O Windpocken
O Scharlach
O
O
O
O
O
O
O
Tetanus
TBC
Kinderlähmung
Salmonellosen
Malaria
Ruhr
Typhus
O Gonorrhoe ( Tripper)
O Syphillis
O Pfeiffrisches
Drüsenfieber
O Borreliose
O Tropenkrankheiten
O andere ___________
4. Welche Operationen?:
O _________________________________________________________________________________
O
O _________________________________________________________________________________
O
O _________________________________________________________________________________
5. Welche Allergien liegen vor? Bitte ankreuzen:
Heuschnupfen
Tierhaare
Hausstaub
Penicillin
Andere Medikamente:
__________________________
O Pollen
O Milben
O Metalle
O Nahrungsmittel, bitte
nennen:_________________
__________________________
O
O
O
O
O
andere_________________________
6. Familienvorgeschichte, Erkrankungen bitte nennen:
Mutter _________________________________________________________________________________________
Vater __________________________________________________________________________________________
Geschwister ___________________________________________________________________________________
7. Für Patientinnen, bitte ausfüllen:
Anzahl der Schwangerschaften: _________
Anzahl der Geburten: ____________
Einnahme der Pille ( JA/NEIN): ___________
Monatsblutung regelmäßig/ unregelmäßig/schmerzhaft ? __________________________
8. Welche Medikamente nehmen Sie ein und seit wann?
Name des Medikaments: __________________________________________ seit wann: _________
_______________________________________________________________________ seit wann: _________
_______________________________________________________________________ seit wann: _________
_______________________________________________________________________ seit wann: _________
_______________________________________________________________________ seit wann: _________
9. Zu Ihrer Person:
Größe: ___________ Gewicht: ___________
Anzahl Zigaretten am Tag: __________
Welchen regelmäßigen Sport treiben Sie? _____________________________________________
Wogegen sind Sie geimpft? ______________________________________________________________
Wie viel trinken Sie pro Tag? ____________________________________________________________
Was essen Sie am liebsten? ______________________________________________________________
Welche Abneigungen haben Sie gegen Nahrungsmittel? _____________________________
Haben Sie derzeit Stress? ________________________________________________________________
Wie ist Uhr Schlafverhalten? ____________________________________________________________
(Ein-/ Durchschlafen/ Dauer)
Haben Sie Probleme mit Ihrem Stuhlgang oder beim Wasserlassen? ________________
Wie ist Ihr Appetit? _______________________________________________________________________
( Wie immer/ weniger/ mehr)
10. Welche Vorerkrankungen sind bekannt? Bitte aufzählen:
(z.B. Bluthochdruck, Diabetes, Magen-, Tumor-, Nieren-, Herz-, Leber,Schilddrüsenerkrankungen, Rheuma, Gicht, Asthma, Depressionen,
Fettstoffwechselstörung, Gallensteine, Schmerzsyndrom)
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_____________________________________________________________________________________________
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11. Hatten Sie bereits Infektionskrankheiten? Z.B. im Urlaub
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12. Welches Füllmaterial wurde für Ihre Zähne verwendet?
( z.B. Amalgam, Kunststoff, Gold, Keramik)
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13. Wie ist Ihre Verdauung? Bitte ankreuzen!
O Völlegefühl nach dem
Essen
O Vermehrt Blähungen
O Verstopfung
O Sodbrennen
O Gastritis
O Vermehrt Aufstoßen
O
O
O
O
O
O
Hämorrhoiden
Durchfall
Heliobakter Pylori
Stuhlgang alle 2-3 Tage
Appetitlosigkeit
Stuhlgang täglich
14. Welche Werte waren im letzten Blutbefund verändert? Ggf. mitbringen
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15. Welche Maßnahmen ergreifen Sie selbst, um Ihre Gesundheit zu erhalten?
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16. Wie hoch bewerten Sie Ihre Stress- und seelische Belastung auf einer Skala von 1
(niedrig) bis 10 (hoch)?
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17. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
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Datum, Unterschrift: __________________________________________________________________

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