様式第４号(第３条関係) 児童クラブ延長利用申請書 年 月 日 会津美里町長 保護者 住 所 氏 名 〒 － ㊞ 電話番号 行政区 児童クラブの延長利用について、次のとおり申請します。 児童クラブ名 児童クラブ 児 童 氏 名 学 年 生 年 月 日 （平成 29 年 4 月現在） 1 年 月 日 年生 2 年 月 日 年生 3 年 月 日 年生 ・就労 ・その他（ 延長利用が必要な理由 延長利用希望期間 年 ※以下は記入しないでください 延長利用 延長利用開始 の 可 否 可・否 ・ ・ 登録番号 ） 月 日 ～ 年 月 延長利用料 確認印 円 日
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