記入例１ 組合員資格取得に係る個人番号届出書 所 属 所 番 号 町 組合員証 記 号 氏 名 番 号 生 年 月 日 性別 （フリガナ） ３ ３ ３ ３ ３ ３ バンゴウ タ ロ ウ 昭和 番 号 太 郎 平成 ３ 年 ３ 月 ３ 日 男 ・ 女 個 人 番 号 ３ ３ ３ ３ ３ ３ ３ ３ ３ ３ ３ ３ 私は組合員の資格を取得しましたので、地方公務員等共済組合法施行規程第９３条第１項の規定により、 個人番号を届出します。 新潟県市町村職員共済組合理事長 様 平成２９年 １月２３日 住所 〒 ９ ９ ９ － ９ ９ ９ ９ 番号町番号３３３３番地３ 氏名 番 号 太 郎 ㊞ 上記の記載事項は事実と相違ないことを認めます。 平成２９年 １月２３日 職 名 番号町長 所属所長 氏 名 ○ ○ ○ ○ 印 【記載等における留意事項等】 １ この届出書の当共済組合への提出においては、誤送等による個人番号の情報流出を防止するために、送付記 録が確認できる方法（簡易書留等）により、提出してください。 ２ 当共済組合の組合員資格を取得した者（新規資格取得者・外部転入者）は、この届出書により個人番号の届出 が必要となります。 なお、当共済組合の所属所間を引き続いて異動した（内部転入）場合は、提出不要です。 ３ 「組合員資格取得届書兼標準報酬新規・転入基礎届」の提出と同時に、この届出書によりあなたの個人番号を 届出してください。 ４ 記載事項は正確に記入してください。 ５ 当共済組合における個人番号の取扱いは、「新潟県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正 な取扱いに関する規程」及び「新潟県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関す る規程細則」によることになります。 同規程及び同規程細則は当共済組合のホームページ（http://www.kyousai-niigata.jp）にて、公開しています。 ６ 当共済組合は特定個人情報保護評価を実施し、「特定個人情報保護評価書（資格、調定、短期給付及び徴収 関係事務）」を個人情報保護委員会のホームページ「マイナンバー保護評価Web（http://www.ppc.go.jp/mynum ber/）」にて公表しています。 [決裁欄] 課長 新潟県市町村職員共済組合受付印 [事務処理欄] 係長 係 検認 入力日
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