高3強化特別講習申込書（PDF 86KB）

外部生徒用
平成29年　高３強化特別講習受講申込書
コース：　【　】
フ　リ　ガ　ナ
受講者名
学年
高
年
住　所〒　（番地・ﾏﾝｼｮﾝ名まで詳しくご記入下さい）
自宅ＴＥＬ
自宅ＦＡＸ
本人携帯
メールアドレス　保護者住所（受講者と住まいが異なる場合には必ずご記入下さい）
〒
-
緊急連絡先℡
会社名他
①受講料　￥
◆寮利用：〔　有　・　無　〕
期間：　月　日（　）～　日（　）　泊
（○をして下さい）
￥3500　×　泊　+　入寮費￥1000　→②寮費　￥
入金合計金額（①＋②）￥
※　上記金額を　（現金　・　現金書留）
にて入金いたします。
尚、個人の都合によりキャンセルの場合返金されなくても異議申し立てはいたしません。
申し込み日　：
月
日
保護者氏名
受付日　：
印
月
日
担当
印

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