夏期特別講習申込書（PDF 86KB）

外部生徒用
平成28年度　夏期特別講習　受講申込書
ふりがな
受講者名
学年高・中
（必ず振り仮名をして下さい）
年
（○をして下さい）
住　所〒　（番地・ﾏﾝｼｮﾝ名まで詳しくご記入下さい）
自宅ＴＥＬ
自宅FAX
本人携帯
保護者住所（受講者と住まいが異なる場合には必ずご記入下さい）
〒
-
緊急連絡先TEL
会社名他
バレエ歴　年
その他のレッスン歴　年
声楽歴　年
宝塚音楽学校受験回数　回
◆希望受講コース：　〔〕コース
①受講料（支払金額）　\
（割引金額　￥　）
◆寮利用：　〔　有　・　無　〕（○をして下さい）
期間　月　日(　)　～　月　日(　)
宿泊初日到着予定時刻≪　≫
②寮費合計泊　×　\3,500　+ \1,000　=　\
※　一泊 3,500円。入寮費が別途1,000円かかります。
【　① + ② 入金合計金額　\　】
※　上記金額を　（現金　・　現金書留）
にて入金いたします。
（○をして下さい）
尚、個人の都合によりキャンセルの場合返金されなくても異議申し立てはいたしません。
申し込み日　：
月
日
保護者氏名
印
備考）ご紹介者がいらっしゃる場合はご記入下さい。　【　】
受付日　：
月
日
担当
印
K.I.Eﾐｭｰｼﾞｶﾙｽｸｰﾙ

Download Report