（谷山北公民館）（PDF：130KB）

鹿児島市谷山北公民館図書室司書応募申込書
谷山北公民館図書室司書
ふりがな
性　別
氏　名
男　・　女
写真欄
生年月日
昭和・平成　年　月　日
年齢
満　歳
写真は、申込み前１か
月以内のもの（上半身
脱帽正面向きタテ５
cm、ヨコ３．５cm）で
本人と確認できるもの
が必要です。
（〒　－　）（電話　）
現住所
（〒　－　）（電話　）
連絡先
(勤務先など）
パソコンの技能　利用可であるものに○をする
年　月取得(見込) （　）文書作成ソフト
（　）　司書　（　）表計算ソフト
資格等
年　月取得(見込) 備考
（　）　司書補　年　月取得(見込)
（　）　司書教諭　学　校　名
学部・学科
所　在　地
在学期間
卒・在学等区別
卒・卒見込
現在又は最終
平成
年　月
年在学
昭和
～
年中退
年　月
卒　業　その前
年　月
～
年中退
年　月
卒　業　その前
年　月
～
年中退
年　月
卒　業　その前
年　月
～
年中退
年　月
勤　務　先
職務内容
所　在　地
在職期間
退職理由
現在又は最終
平成
年　月
昭和
～
年　月
その前
年　月
～
年　月
その前
年　月
～
年　月
その前
年　月
～
年　月
司書・司書補・司書教諭の資格　（　）に○をする
学
歴
職
歴
私は、鹿児島市谷山北公民館図書室司書に応募申込をしますが、次の各号のどれにも該当しておりません。
(1)　成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。）
(2)　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでの者、又はその執行を受けることがなくなるまでの者
(3)　鹿児島市職員として懲戒免職の処分を受け、その処分の日から２年を経過していない者
(4)　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の
団体を結成し、又はこれに加入した者
記載事項のとおり相違ありません。
平成　年　月　日
氏名　（自署）

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