記載例 様式第１号（第７条関係） （ 高 児童クラブ名を記入して下さい 田 ）児 童 ク ラ ブ 登 録 申 請 書 平成２９年２月○○日 会津美里町長 様 保護者 住 所 〒９６９－６２△△ 会津美里町 字 美里 １番地 氏 名 電話番号 美 里 太 郎 印 ◯ ５４－１２３４ 高田 1 区 行政区 児童クラブの登録について、次のとおり申請します。 ふ り が な み 児童氏名 美 さと 里 学 校 名 いち 高田 氏 ろう 一 生年月日 男・女 郎 小学校 １ 平成△年 10 月 15 日（ 6 歳） 学年《平成 29 年４月現在》 名 続柄 生年月日 年齢 職業又は勤務先・学校（学年） 世 帯 構 美 里 太 郎 父 昭和△年 11 月 18 日 35 （株）美里設備工業 美 里 さくら 母 昭和□年 10 月 22 日 34 （有）宮川電気商会 美 里 あやめ 姉 平成☆年 4 月 7 日 9 高田小（５年） 美 里 幸 夫 祖父 昭和※年 5 月 5 日 60 美 里 幸 子 祖母 昭和☆年 7 月 8 日 59 建築大工 ＪＡ美里 成 登録の理由 （詳しく記入してください。） 両親及び祖父母も就労しており児童をみることができないため その他特記事項 ※以下は記入しないでください 登録の可否 否の事由 可・否 通知 平成 年 月 日 登録番号 第 号
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