(様式第１号) おむつ代の医療費控除に係る確認書 交付申請書 平成 福 井 市 長 年 月 日 あて 申請者： 住 所 氏 名 ㊞ 対象者との続柄 電話番号 （ （ ） ） 確定申告に使用するので、下記対象者の主治医意見書のうち、平成 年 に使用したおむつ代の医療費控除の証明（２年目以降）に必要な事項について、確認 願います。 【対象者】 住 所： 氏 名： 被保険者番号： ＜処理確認欄＞ ２年目以降の確認： 主治医意見書作成日：平成 年 月 日 要介護認定有効期間：平成 年 月 日～平成 年 障害高齢者日常生活自立度（寝たきり度）：B1 B2 C1 C2 尿失禁発生可能性： 月 日
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