入院時情報連携シート

入院時情報連携シート
あま市民病院　地域連携室
事業者名
宛
ＴＥＬ　052-444-0050
ＦＡＸ　052-444-0655
担当者名
ＴＥＬ
ＦＡＸ
【基本情報】
（ふりがな）
利用者氏名
男
家族構成
女
生年月日Ｍ　Ｔ　Ｓ
年
月
日
歳
住所
ＴＥＬ
自宅
携帯
キーパーソン
主介護者
続柄
続柄
同居
別居
同居
別居
【介護保険等情報】
介護認定
なし　要支援　１・２　要介護　１・２・３・４・５
認定期間
年
月
日
～
年
障害
なし
生活保護
なし
あり
養育
精神
特定疾患
障害等認定
種
日
障害高齢者日常生活自立度
認知高齢者日常生活自立度
月
日迄
月
火
水
級
級
木
金
土
その他
介護サービス利用状況
【かかりつけ医情報等】
主治医
主病名
受診状況
既往歴
内服薬
なし
あり
服薬状況
その他受診医
医療処置
認知症
自己管理
家族管理
経管栄養
胃瘻
なし
その他（　）
吸引
血糖測定
インスリン注射
入院時せん妄歴
あり
その他（　）
なし
あり
【ＡＤＬおよび生活状況】
自立
移動
独歩
自立
ＡＤＬ
食事
普通
自立
排泄
トイレ
一部介助
全介助
その他（　）
車いす
その他（　）
杖
シルバーカー
歩行器
一部介助
全介助
その他（　）
ペースト
その他（　）
経管栄養
きざみ
軟食
一部介助
全介助
その他（　）
おむつ
ポータブル
ストマ
尿器
その他（　）
１日の過ごし方
本人・家族に
関わる際の留意点
在宅復帰に対するケ
アマネージャーの意
見
あま市民病院

Download Report