様式第１（第５条関係）
岩 倉 市 身 体 障 害 者 住 宅 改 善 費 助 成 申 請 書
岩倉市長
殿
申請者
住
所
氏
名
印
（対象者との続柄）
（電話番号）
次のとおり住宅改善の助成を申請します。
名
住
所
男・女
生年月日
岩倉市
身体障害者手帳
県第
号
種
級
年
月
日交付
下肢・体幹・視覚
使用補装具等
氏
名
続柄
生年月日
職
業
備
考
家
族
改善を必要 とする者 の状況
氏
改善内容等
工事予定年月日
添付書類
(1) 住宅改善に係る契約書又は請書の写し及び見積書の写し
(2) 改善前及び改善後の見取図

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