平成２９年度「あだち日曜教室」申込書
フリガナ
氏
生年月日
昭和
平成
名
現 住 所
電
年
）
緊急連絡先電話
保護者氏名
出 身 校
日
話
（
フリガナ
月
（
中学校
特別支援学校（養護学校）
勤 務 先
電話
（
）
平成
年卒業
）
仕事の内容
愛の手帳または身体障がい者手帳をお持ちですか
（どちらかに〇を）
有り ・ 無し
自宅からギャラクシティ（西新井）までの略図
◎電車・バスを利用する方（最寄駅・バス停……
）
※日曜教室運営のため、記入していただいた内容について青少年課及び講師・ボランティアの方々が、
確認させていただくことについて、ご了承ください。

生年月日 生年月日

資料9 - 伊勢崎市

出 展 作 品

身上報告書

主催：篠山市民ゴルフ協会 「篠山市ジュニア・ゴルフ場体験会」 参加申込書