[学部生用] 身 上 報 告 書 ※この欄には何も記入しないでください 学 科 受験番号 該当する選抜に○を つけてください。 全国推薦 地域推薦 前 期 中 期 経済 ・ 国際商 ・ 公共マネジメント 編 入 帰国子女 社会人 外国人留学生 フ リ ガ ナ 写 写 真 真 氏 上 半 身 脱 帽 正 上半身脱帽 面背景なし 正面背景なし (4cm×3cm) (4cm×3cm) 帰省先 住所 都 府 自宅電話 （ 携帯アドレス 学 歴 ・ 職 歴 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 フ リ ガ ナ 氏 名 道 県 日生 閲 覧 用 国籍 ） 携帯電話 （ ） 高等学校 卒業/卒業見込み 高等学校卒業認定試験合格 卒業/卒業見込み 修了（ 学年） 年 齢 〒 入学者 との続柄 自宅電話 （ 現 住 所 ） 携帯電話 ※本人帰省先住所と同じ場合は同上とご記入ください。 （ ） 緊急連絡先電話 自宅以外の 緊急連絡先名 （勤務先等） 続 柄 上 記 以 外 の 家 族 月 。 主 た る 保 護 者 印 刷 し な い で く だ さ い 年 西暦 〒 本 人 男 ・ 女 名 （ 氏 名 年 齢 ） 携 帯 電 話 。 印 刷 し な い で く だ さ い 閲 覧 用
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