01 EXCウォレット購入メンバー登録申請書＠

EXCウォレット購入メンバー登録申請書
※すべての項目にご記入ください
お申込日西暦20　年　月　日
会員登録情報
性別
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
㊞
生　年　月　日
男・女
西暦　年月　日（　歳）
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒　－　ご住所
連絡先
TEL：（　）　－　FAX：（　）　－　携帯：
-
-　ﾌﾘｶﾞﾅ
E-mail
＠
申込プラン
登録プラン
初回購入費用
一般ウォレット
Bプラン　ブロンズ
\136,500-
Cプラン　シルバー
\318,500-
Dプラン　ゴールド
\682,500-
Eプラン　プラチナ
\1,365,000-
月額サービス費用選択
申込欄　（下記ご選択いただき○をしてください）
申込欄
□現金
月額サービス
費用
□クレジット
現金振込のみ
$80
リピートポジション
01
02
選択
初回費用振込先銀行口座
芝信用金庫(ｼﾊﾞｼﾝｷﾝ)　高輪支店(ﾀｶﾅﾜ)
普通　0005098
03
トツプミツシヨン（カ
※登録プランにチェックをしてください。
受取口座
ﾌﾘｶﾞﾅ
口　座
名義人
← フリガナは左詰め、濁点・半濁点は1文字とし、
姓と名の間を空けて下さい。
※申込者本人
ゆうちょ銀行
通帳
1
記号
0
← 右詰めでご記入ください。　通帳
番号
ゆうちょ銀行以外の金融機関
銀行
金庫
組合
預金
種目
普通当座
銀行コード
本　店
支　店
出張所
※ ゆうちょ銀行・ゆうちょ銀行以外
の金融機関いずれかをご記入ください。
支店コード
口座
番号
← 右詰めでご記入ください。　紹介者/上位者指定
紹介者
氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
連絡先
会員番号
氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
連絡先
会員番号
※1
01
上位者指定
※1 紹介者IDは末尾数字が01
のみ有効です。
※2 上位者未記入の場合は
オートになります。
系列指定（いずれかに ✔）※2
（　）　－
□左端　□右端　□オート
初回購入費用・月額サービス費用クレジットカード支払申請書【クレジットカード情報記入欄】
カード種類
有効期限
月/　年
姓(LastName）
（大文字アルファベットで記入）
―
カード番号
名(FirstName)
カード名義
VISA ・ Master ・ JCB
―
CVV番号
（カード裏面下3桁）
―
お支払回数
一括のみ
お支払月額
上記申込の
月額サービス費用
※　月額サービス費用につきましては毎月15日にUSﾄﾞﾙにてクレジットカード決済が行われ、カードエラー等の理由により決済不可の場合には25日までに
現金振込にて月額サービス料をお支払いください。（決済日が土日祝日の場合は前営業日）　また、決済が完了しなかった場合にはサービスを受けることができません。
申込書郵送先
お問合せ
EXCメンバーズプログラムセンター
〒541-0056　大阪市中央区久太郎町3-2-10　4F
BIBカスタマーセンター
TEL　03-4283-1077　FAX　03-4283-1078
注意事項 ※　本申込書は必ず申込者ご本人様が自署・捺印して下さい。
※　申込者は本申込書・権利購入同意書類のコピーを保管し原本を郵送して下さい。
※　申込者の本人確認書類（運転免許証・健康保険証・住民票）および初回費用が振込の場合は振込明細書コピーを同封して下さい。
※　申込者が本申込書をご提出いただき初回購入費用のお支払い手続きが完了した時点で、EXC事業への申込契約が成立いたします。
※　本申込書での登録申込とは、申込者がEXCの事業説明を受け事業内容をよく理解し同意書面を確認したうえでの登録申込となりす。
申込書ご提出前にあらかじめEXC事業内容と契約内容・同意書記載内容をよくご理解いただきご確認のうえお申込み下さい。　契約申し込み・誓約欄
私は、EXC事業説明を受け、事業内容をよく理解したしたうえで同意書面を確認し、EXCアプリ有料メンバー登録を申し込みます。
また、上記クレジットカードにて初回購入費用・月額サービス費用のクレジットカード決済を申し込み支払うことに同意いたします。
ご記入日　年　月　日
事務局
使用欄
消印日
㊞
ご署名
登録処理日
入金日
定期開始月

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