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連携
最前線
糖尿病地域連携クリティカルパスシステム
ICTと疾病管理マップで重症化を抑制
香川県は糖尿病受療率ナンバー1の汚名を返上するために
「糖尿病ワースト1位
脱出事業」
を立ち上げた。香川大学医学部附属病院の糖尿病センターもこの事
業の一翼を担う。遠隔医療ネットワークで病診連携を進め、重症化のリスクが
高い患者を抽出して予防する戦術を同センター長の村尾孝児氏に伺った。
の糖尿病センターもその一翼を担うこ
香川大学医学部附属病院
糖尿病センター長
村尾孝児
とになりました。
氏
糖尿病専門医と
かかりつけ医の連携を築く
――香川県の糖尿病地域連携クリ
「ワースト1位脱出」に
糖尿病センターが協力
緒におにぎりも食べます。菓子パン
ティカルパスシステムは、具体的には
消費量も全国有数です。さらに、野
どのようなものなのでしょう？
――香川大学医学部附属病院の糖尿
菜の摂取量は全国最低レベルで、炭
村尾氏　県の人口100万人弱に対
病センターが糖尿病対策に取り組む
水化物中心の食事と言えます。加え
し、糖尿病患者は10万人、予備軍は
ことになった経緯からお聞かせくださ
て、移動に自家用車を使うので、運
その倍と見積もられました。一方、日
い。
動不足になりがちです。だから、糖
本糖尿病学会の専門医は県内に約
村尾孝児氏　都道府県別の糖尿病の
尿病を発症しやすいとされています。
40人しかいません。そのため、合併
受療率（人口10万人対）調査で、香
この状況を憂慮した県は、2012年
症などを精査して治療方針を立てる
川県は常に首位争いをしていました
から
「糖尿病ワースト1位脱出事業」
を
専門医と、実際に治療に関わるかか
（図1）
。多くの方が名物のうどんと一
立ち上げ、香川大学医学部附属病院
りつけ医の連携は不可欠でした。
そこで、両者の連携を図るため、
県内で構築・運用されていた
「かがわ
図1 香川県の糖尿病受療率（人口10万人対）
と
47都道府県での順位の推移
香川県
350［人］
全国平均
250
8位
4位
2位
2位
5位
います。K-MIXは、インターネットに
接続できる環境さえあれば利用でき
ます。
50
K-MIXを使えば、連携する医療機
2011年
2008年
2005 年
2002年
1999年
1996年
特に2008年以降は全国平均からの乖離が大きく、 47都道府県中1位あるいは2位となっている。
Excellent Hospital
されたもので、県と医師会がバック
以上の医療機関がK-MIXに参加して
100
02
リティカルパス用に香川大学で開発
アップして全県に広め、今では120
150
0
携ツールとして活用する計画を立て
ました
（図2）。K-MIXは、周産期のク
1位
300
200
遠隔医療ネットワーク
（K-MIX）
」を連
関が記載した診療情報を読めるだけ
でなく、書き込みもできるし、医用画
像のやりとりも可能です。既に、脳
卒中などの地域連携パスがK-MIX上
図2　糖尿病地域連携クリティカルパスシステムのイメージ
運動療法
食事療法
で稼働しています。
―― 糖尿病の地域連携パスでは
定期的な通院及び
運動療法
食事療法
投薬や入院に
よる治療
K-MIX上でどのようなデータが蓄積さ
れ、やりとりされるのですか？
村尾氏　専門医療機関の検査、かか
中核病院
重度
糖尿病
軽度
りつけ医で行う血液検査のデータな
どが自動で取り込まれます。また、
診療所／クリニック／リハビリ病院
フットケアをした場合は説明指導の
内容を選択肢から選んで入力します。
家庭
システム普及には面倒でないことが
何より大事です。だから、入力の手
間を減らすために電子カルテと連動
毎月、かかりつけ医で日常診療（血液検査、尿検査）、治療、投薬などを行う。 1年に1回、香
川大学医学部附属病院などの中核病院で検査、診断、指導などを行い、必要に応じて合併症な
どの治療計画を立てる。
させて、そのデータを取り込みます。
患者が自分で測定した体重や血
圧、血糖値もスマートフォンから入力
図3　疾病管理マップのもととなる糖尿病患者の病態ポジショニング
してもらえるので、様々なデータがど
血糖コントロール
HbA1c
んどん集積していくでしょう。
最終的には、合併症評価や年間の
検査のスケジュールなども盛り込ん
高血糖でマクロアンギオパチーが問題
▶血糖コントロール改善
▶高血糖に伴う易血栓状態の治療改善
▶MDCTで冠動脈狭窄評価
▶必要に応じてPCI
で、患者さんごとの診療計画書を作
成することをゴールにしています。糖
尿病のパスは一方向でなく、専門医
とかかりつけ医が患者を交互に診る
血糖コントロールのみ問題
▶病態に応じた薬剤選択
▶内臓脂肪過多の有無
高血糖で腎症・網膜症が問題
▶血糖コントロール改善
▶網膜症の段階により改善速度調節
▶CKDのステージに応じた介入
▶降圧剤・塩分制限・蛋白制限
腎症・網膜症のみ問題
▶CKDのステージに応じた介入
▶降圧剤・塩分制限・蛋白制限
マクロアンギオパチーのみ問題
▶MDCTで冠動脈狭窄評価
▶必要に応じてPCI
循環型パスです。
専門治療が必要な患者に
早めの介入で重症化予防
大血管症
IMT、LDL-C
――糖尿病は患者さんそれぞれの血
細小血管症
eGFR、u-alb、網膜症
マクロアンギオパチーと腎症・網膜症
▶CKDのステージに応じた介入
糖値コントロールが重要ですが、そ
▶降圧剤・塩分制限・蛋白制限
▶腎不全のため血管造影検査に制限
れでも合併症を起こすなど重症化す
血糖コントロールをHbA1c、大血管症をIMTとLDL-C、細小血管症をeGFRとu-albなどの値
から評価し、それぞれの重症度に応じて治療計画を立てる。
る方も出てきてしまいますね。
村尾氏　以前は、かかりつけ医から
病態が悪化した患者さんを紹介され
ても、直近のデータしか分かりません
ます。
これも、透析に進みそうな患者さんを
でした。これからはK-MIXで長期間
例えば、背景も病状も様々な糖尿
ピックアップし、早めの介入で予防も
の経過が詳細に分かるようになるの
病の患者さんを、血糖コントロール、
できるようになるでしょう。
で、治療方針を立てやすくなります。
大血管合併症、細小血管合併症とい
専任の医師、看護師、管理栄養士
さらに、糖尿病地域連携パスでは、
う3軸の最小限のデータに基づいて
の三者が透析予防について指導管理
層別化し、本当に専門治療が必要な
を行った場合に算定できる
「糖尿病透
ています
（図3）
。「疾病管理マップ」
人を抽出できるので、専門医の数が
析予防指導管理料」の申請に必要な
は、円滑な地域連携のための情報
少なくても対応できるようになるで
アウトカム評価も容易になります。
ツールで、入力データを項目ごとに
しょう。
今後は「疾病管理マップ」
とK-MIX
並べ替えたり、検査や指導などの実
人工透析の費用は各自治体にとっ
によるパスの両輪で、香川県の糖尿
施状況も一覧できたりするようになり
てとても大きな負担となっています。
病対策を進めていきます。
「疾病管理マップ」
との連動を企図し
Excellent Hospital
03

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