（様式第1）（PDF）

様式第１（第３条関係）
（その１）
鹿児島市安心安全協力事業所登録申出書
年
鹿児島市長
月
殿
事業者
所在地
名
〒
称
代表者氏名
㊞
次の事業所等について、鹿児島市安心安全協力事業所として登録を受けたいので、鹿児島市安心
安全協力事業所登録事業実施要綱第３条第１項の規定により申し出ます。
１事業所等の名称
地域
校区（地区）
地域
校区（地区）
地域
校区（地区）
事業所等の所在地〒
公
表
電話番号
ＦＡＸ番号
す
る
２事業所等の名称
情
事業所等の所在地〒
報
電話番号
ＦＡＸ番号
３事業所等の名称
事業所等の所在地〒
電話番号
ＦＡＸ番号
公
担当部署名
担当者氏名
表
緊急連絡先
メールアドレス
し
連絡方法
□担当部署に連絡
な
従業員数
従業員数
い
業
□サービス業
種
□緊急連絡先に連絡
人
パート・アルバイト
人
□教育・学習支援業 □飲食・宿泊業 □不動産業
情
□金融・保険業 □卸売・小売業
報
□製造業
□電気・ガス・熱供給業
□農業
□林業
□その他（
※ 該当する項目にチェック をしてください。
□運輸業
□情報通信業
□建設業
□水産業
）
日
（その２）
該当する項目にチェック をしてください。
事業所等の名称
協
□人材協力
力
活
動
□職員による防犯パトロール（社用車によるパトロールを含む。）
□児童の通学路の道路横断補助員の派遣
□救助、救出等の犯罪等の現場における活動
□応急土木復旧作業活動
□犯罪被害者等の一時避難への対応
□災害時要援護者（高齢者、障害者等）の避難誘導
□その他（
□物品協力
）
□食料品の提供 □防犯グッズの提供
□衣料品、衛生材料、介護用品等の提供
□寝具の提供
□日用品の提供
□地域の自主防犯団体等への活動資機材等の提供
□その他（
□避難所、施
）
□避難所となる施設の提供
設等に関す
□仮設物の提供
る協力
□風呂・トイレ施設の提供
□敷地の提供
□その他（
□資機材等に
関する協力
）
□建設重機の提供
□負傷者等の搬送用車両等の提供
□広報用車両の提供
□災害対応活動に必要な資材の提供
□その他（
）
□その他防犯、防災等に必要な協力（具体的に記入してください。）
事業所等を登録するに当たり本市に対し要望があれば記入ください。
公表する情報及び協力活動の公表
□公表を希望する
□公表を希望しない
受付印

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