よろしければ、 太枠内を記入して 第 1 号様式（第 5 条関係） 印 捨印をお願いします。 ください。 平成 飾 区 長 住 所 年 月 日 あて 〇〇区 ○○○○丁目 （ 保護者氏名 ○○番 ○○号 方） ○○ 児童生徒か 父 らみた続柄 （母） 印○ 印 児童生徒名 ○○○―○○○ 児童生徒の ○○ ○○ ○○○○年○○月○○日 電話 ○―○○○○ 生年月日 ○○○○○○学校 学校名 ○○ ○○ 初中級の別 学年 ○ 年 「初中級の別」、「学年」は 飾区外国人学校児童・生徒保護者負担軽減補助金交付申請書 分かれば、ご記入ください。 平成２８年度（前期分・後期分） 飾区外国人学校児童・生徒保護者負担軽減補助金と して、関連書類を添えて下記のとおり交付申請します。 申請分を囲んでくださ 記 い。 １ 補助金申請額 十万 万 千 百 十 円 申 請 額 対象期間 ２ 平成 年 月 ∼ 平成 年 月 申請に係る同意事項 上記補助金の申請に対し、個人情報保護管理責任者地域振興部地域振興課長が住民基 本台帳により、保護者及び子の住所等を申請内容と照合すること及び他の地方公共団体 が行う同種の補助金の対象となる期間を当該地方公共団体へ確認すること。 （上記に同意されない場合は、世帯全員の住民票の写し及び他の地方自治体が行う同 種の補助金の対象となった期間を有しないことを証明する書類の提出が必要です。） 太枠内を記入し 記入例 よろしければ、 学校長 捨印をお願いします。 の職印 てください。 第 2 号様式（第 5 条関係） 在 籍 証 飾 区○○○○ 丁目 現 住 明 ○○ 番 書 ○○ 号 所 （ （在籍していた 方） 飾 区○○○○ 丁目 ときの住所） ○○ 番 ○○ 号 中途転出者の場合、在籍していた時の 飾区の住所を記入してください。 方） （ 児童生徒か ○○ ○○ 保 護 者 氏 名 ○○ らみた続柄 ふ り が な ○○ ○○ 生 年 月 日 ○○ ○○ ○○○○年○月○日 自 宅 電 話 （○○○○） 児童生徒氏名 ○○○○ 上記の児童生徒は、下記のとおり当学校に在籍し、授業料を納入したことを 証明します。 記 授業料納入状況 平成２８年 10 月∼平成２9 年 3 月（６月分） 在籍証明期間 平成２８年 10 月∼平成２9 年 3 月（６月分） 平成 年 月 日 太枠内を記入し てください。 飾 区 長 あて 所 在 地 東京都○○区○○○丁目○○番○○号 学 校 名 ○○○○○○○○学校 学校長名 ○○ ○○ 学校長 の職印 記入例 よろしければ、 印 捨印をお願いします。 第 5 号様式（第 7 条関係） 補 飾 区 長 助 金 交 付 請 求 あ 書 て 百万 十万 万 千 百 十 円 申請分を囲んでくだ 請求金額 さい。 年 ただし、平成 月 平成２８年度（前期分・後期分） 号による 日付 飾区外国人学校児童・生徒保護者負担軽減補助金 として、上記の金額を請求します。 太枠内を記入して 平成 年 月 保護者住所 飾区 ○○ ○丁目 ○番 ○号 保護者氏名 ○ ○ ○ ○ 学 校 店 口 座 番 号 印 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 学校 銀行・信用金庫 信用組合・農協 ○ ○ ○ ○ 名 口 座 種 別 名 ○ ○ ○ ○ 振込先金融機関 支 ください。 日 支 ０１ 普通（どちらかに○）０２ 当座 １ ２ ３ ４ ５ ６ 口座名義人 （カタカナ） 店 ＊口座名義の 姓と名の間や濁点、（ 等の記号には、 １マス使用してください。 ７
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