記載例【投資助言・代理業】 別紙様式第十二号（第百七十二条第一項、第百八十二条第一項関係） （日本工業規格А４） 第○○期事業報告書 ○年○月○日から ○年○月○日まで 提出日は、1 (6) の本事業報告書の報告対象期間に係る計算書 類の承認を行った株主総会開催日以降の年月日。 ○年○月○日提出 商号又は名称 ○○○○株式会社 所在地 大阪府大阪市○○区○○1-1-1 代表者の役職氏名 代表取締役 ○○○○ （注意事項） 事業報告書を書面で提出する場合には、代表者の役職氏名に併せて代表者印を押印すること。 ただし、やむを得ない事由があるときは署名によることができる。 １ 業務の状況 ⑴ 登録年月日及び登録番号 平成○年○月○日（近畿財務局長（金商）第○○○○号） ⑵ 行っている業務の種類 （記載例）投資助言・代理業、適格機関投資家等特例業務、コンサルティング業 ⑶ 苦情処理及び紛争解決の体制 （記載例①） 苦情処理措置・紛争解決措置 一般社団法人 日本投資顧問業協会を利用する。 上記協会の業務委託先 特定非営利活動法人 証券・金融商品あっせん相談センター 連絡先 0120-64-5005 （記載例②） 苦情処理措置 自社で業務運営体制 ・社内規則を整備し公表等する。 申出先 ○○○部 連絡先 ○○○○○○○○○○ 紛争解決措置 公益社団法人 民間総合調停センター 連絡先 06-6364 -7644 ⑷ 加入している投資者保護基金、金融商品取引業協会及び金融商品取引所並びに対象事業者と なっている認定投資者保護団体 （記載例） 一般社団法人 日本投資顧問業協会 ⑸ 当期の業務概要 当期における事業活動に関する概況、 事業成績の概況その他営業成績に影響を及ぼした重要 事項の概要を記載すること。 なお、金融商品取引業については必ず記載すること。 (5-2) 第一種金融商品取引業を行わない金融商品取引業者が説明書類に記載する事項 (注意事項) (5-2) 参照 営業所で公衆縦覧に供している説明書 類について、 該当番号を○で囲む。 この事業報告書の写しを説明書類に 使用するときは２に該当する。 １ 別紙様式第十五号の二に記載されている事項 ２ 事業報告書に記載されている事項 １か２のどちらかに必ず ○を付けてください。 本事業報告書の報告対象期間中 に開催された株主総会並びに報 告対象期間にかかる計算書類の 承認及び事業報告を行った定時 株主総会を記載する。 ⑹ 株主総会決議事項の要旨 （記載例）定時株主総会開催日：平成○年○月○日 第1号議案 ○○○○○の件 第2号議案 ○○○○○の件 ⑺ 役員及び使用人の状況 ① 役員及び使用人の総数 役 総 数 員 ○ 使用人 うち非常勤 名 ○ 名 ○ 計 名 ● 名 うち外務員 上記(7) ①の役員の人数分を記入。 兼職の状況は該当がない場 合には該当なしと記入。 ② 役員の状況 兼 役職名 商 ○○○ 職 の 状 況 氏名又は名称 ○○○○ 号 ○○○○株式会社 役職名 代表権の有無 ○○○ 無 金融商品取引業を一切行わない営業所は記載不要 ⑻ 営業所の状況 名 称 本社 計 １ 店 所 在 地 役員及び使用人 大阪府大阪市○○区○○1 -1 -1 ● 計 ● 名 （7） ①の合計人数と一致しない場合は理由を欄外に付記する。 名 ⑼ 株主の状況 氏 名 又 は 名 称 株式会社○○○○○ ○○○○○株式会社 ○○ ○○ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ その他（○○○名） 計 ○○○名 住 所 又 は 所 大阪府大阪市○○区○○1 -1 -1 大阪府○○市○○1 -1 -1 大阪府○○市○○1 -1 -1 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 在 地 割 合 50.00％ 10.00％ 8.00％ 7.00％ 6.00％ 5.00％ 4.00％ 3.00％ 2.00％ 1.00％ 4.00％ 100.00％ （注意事項） １ 業務の状況 ⑴ 登録年月日及び登録番号 当期中において法第31条第４項の変更登録を受けた場合には、その旨を注記すること。 ⑵ 行っている業務の種類 当期末現在において行っている金融商品取引業及び他に行っている事業の種類を記載するこ と。なお、当期中において変更があった場合には、その旨を注記すること。 ⑶ 苦情処理及び紛争解決の体制 手続実施基本契約を締結している指定紛争解決機関の商号若しくは名称又は苦情処理措置及 び紛争解決措置の内容を行っている業務の種別ごとに記載すること。 ⑷ 加入している投資者保護基金、金融商品取引業協会及び金融商品取引所並びに対象事業者と なっている認定投資者保護団体 当期末現在において加入している投資者保護基金、金融商品取引業協会及び金融商品取引所 並びに対象事業者となっている認定投資者保護団体の名称又は商号を記載すること。また、 会員資格、取引資格等に種類がある場合には、その種類を記載すること。なお、当期中にお いて変更があった場合には、その旨を注記すること。 ⑸ 当期の業務概要 当期における事業活動に関する概況、事業成績の概況その他営業成績に影響を及ぼした重要 事項の概要を記載すること。 (5-2) 第一種金融商品取引業を行わない金融商品取引業者が説明書類に記載する事項 金融商品取引業者（第一種金融商品取引業を行う者を除く。）は、法第47条の３の規定に 基づき作成する説明書類に記載する事項が、別紙様式第十五号の二に記載されている事項か、 事業報告書に記載されている事項かの別について、該当する番号を○で囲むこと。 ⑹ 株主総会決議事項の要旨 当期に係る定時及び臨時株主総会の開催年月日及び決議事項の要旨を簡潔に記載すること。 ⑺ 役員及び使用人の状況 ① 役員及び使用人の総数 当期末現在における役員及び使用人（外国法人にあっては、国内における営業所又は事務 1 1 200 4 2 130 3 1 30 5 3 330 (25) 代理・媒介業務の状況 ① 代理・媒介を行う金融商品取引業者等 契約年月日 Ｈ○.○.○ 代理・媒介の別 代理 金融商品取引業者等名 ○○○○株式会社 金融商品取引業者等の 登 録 番 号 近畿財務局長（金商） 第○○○○号 ② 投資顧問契約又は投資一任契約の締結の代理・媒介の状況 代理・媒介を行う金融 商品取引業者等の名称 投資顧問契約 代 理 投資一任契約 媒 介 代 理 計 媒 介 代 理 媒 介 ○○○○株式会社 0件 1件 2件 2件 2件 3件 計 0件 1件 2件 2件 2件 3件 ③ 代理・媒介手数料の状況 代理・媒介を行う金融 商品取引業者等の名称 代理・媒介手数料 その他受入手数料 計 ○○○○株式会社 5百万円 0百万円 5百万円 計 5百万円 0百万円 5百万円 単位未満端数は切捨て。損益計算書上、営業収益の内訳項目として代理媒介手数料 を計上している場合は整合性を確認する。 ④ 内部管理の状況 顧客情報の管理態勢、兼業業務における優越的地位の濫用を防止するための態勢整備の状況 等について記載すること。 （注意事項） １ 代理・媒介を行う金融商品取引業者等 当期末現在において投資顧問契約又は投資一任契約の締結の代理又は媒介の委託を受け ている金融商品取引業者等との契約年月日、その商号又は名称及び登録番号を記載する こと（複数の金融商品取引業者等が存在する場合、適宜記載欄を設けて記載するこ と。）。なお、当期中において変更があった場合には、その旨を注記すること。 ２ 代理・媒介手数料等の状況 「代理・媒介手数料」の欄には、事業年度中に金融商品取引業者等から得た代理・媒介 手数料の金額を記載すること。また、「その他受入手数料」の欄には、事業年度中に金 融商品取引業者等から得た代理・媒介業務に係る手数料のうち、契約締結の代理・媒介 に係る手数料以外の手数料の金額を記載すること。なお、両者の区分が困難である場合 は、その旨を欄外に明記した上で、「代理・媒介手数料」の欄に一括して記載すること。 ３ 内部管理の状況 B C D
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