様式第１号（第４条関係） 第 号 平成 年 月 日 徳島県知事 殿 住所 氏名 印 （法人にあっては，主たる事業所の所在地及び名称 並びに代表者の氏名） 補助金交付申請書 補助金の交付を受けたいので，徳島県補助金交付規則第３条の規定により，次のとお り関係書類を添えて申請します。 １ 補助事業名 平成 年度徳島県地域支え合い活動推進事業 ２ 補助金交付申請額 ３ 関係書類 （１）補助金所要額調書（別紙１） （２）事業計画書（別紙２） （３）収支予算（見込）書（抄本等） （４）その他知事が必要と認める書類 円 別紙１ 補助金所要額調書 （単位：円） 事業項目 総事業費 Ａ 0 寄附金その他 の収入額 差引き額 （Ａ－Ｂ） 対象経費 支出予定額 補助 基準額 補助金所要額 （C,D,Eのうち少 ない額） Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ F 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 備 考 別紙２ 事 業 計 画 書 補助事業者名： 事業名 ： 事業に要する費用 円 （うち対象経費支出予定額 円） 取組みの内容： 実施地域 （記載例：○○市全域、○○市○×地区等） 対象者 高齢者全般 （ 人 ） 家族等介護者 障がい者 （ 人 ） その他（ ） （ 人 ） （ 人 ） （注） 取組において対象とする者の数が明らかな場合は、括弧内に人数を記入し てください。 事業内容 （注） この欄は、事業内容に応じ具体的な取組内容を記入してください。また、取組の有益性を示す 情報として、独自性、効果等について適宜記入してください。 翌年度以降の実施方針 （注） 事業継続の有無、継続した場合に見直される点、財源（都道府県補助、独立採算等）等につい て記入してください（見込みで可）。 別紙２－２ 支出予定額内訳書 補助事業者名： 事業名 ： 事業に要する費用 円 費用の内訳 科目 支出予定額 積算内訳 円 様式第２号（第７条関係） 第 号 平成 年 月 日 徳島県知事 殿 住所 氏名 印 （法人にあっては，主たる事業所の所在地及び名称 並びに代表者の氏名） 補助事業変更（中止・廃止）承認申請書 に要する経費の配分の変更 補助事業 の内容の変更 の承認を受けたいので，平成 年度 の中止（廃止） 徳島県地域支え合い活動推進事業補助金交付要綱第７条の規定により，次のとおり関係 書類を添えて申請します。 １ 補助事業名 平成 年度徳島県地域支え合い活動推進事業 ２ 補助金の交付の指令番号 平成 年 月 日付け徳島県指令第 号 ３ 関係書類 （１）理由書 （２）補助金所要額調書（別紙１） （３）事業計画書（別紙２） （４）その他知事が必要と認める書類 様式第３号（第８条関係） 第 号 平成 年 月 日 徳島県知事 殿 住所 氏名 印 （法人にあっては，主たる事業所の所在地及び名称 並びに代表者の氏名） 実 績 報 告 書 補助事業が完了したので，徳島県補助金交付規則第１１条の規定により，次のとおり関係 書類を添えて報告します。 １ 補助事業名 平成 年度徳島県地域支え合い活動推進事業 ２ 補助金の交付の指令番号 平成 年 月 日付け徳島県指令第 号 ３ 関係書類 （１）補助金精算書（別紙３） （２）事業実績書（別紙４） （３）収支決算（見込）書（抄本等） （４）その他知事が必要と認める書類 様式第４号（第８条関係） 第 号 平成 年 月 日 徳島県知事 殿 住所 氏名 印 （法人にあっては，主たる事業所の所在地及び名称 並びに代表者の氏名） 平成 年度仕入れに係る消費税等相当額報告書 平成 年 月 日付け徳島県指令 第 号により交付決定通知のあった徳島県地 域支え合い活動推進事業費補助金について，要綱第８条第５項の規定に基づき，次のと おり報告します。 １ 規則第１２条に基づく補助金の額の確定額 金 円 （平成 年 月 日付け 第 号による額の確定通知額） ２ 補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額 金 円 ３ 消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る消費税等相当額 金 円 ４ 補助金返還相当額（３－２） （注）参考となる資料を添付すること。 金 円 別紙３ 補助事業者名： 補 助 金 精 算 書 （単位：円） 事業名 総事業費 Ａ 0 寄附金その 他の収入額 差引き額 （Ａ－Ｂ） 対象経費 支出済額 補助 基準額 補助金 所要額 補助金交付 決定額 補助金 受入済額 差引き 過不足額 (H－G) Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ F Ｇ Ｈ Ｉ 0 備 考 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 別紙４ 事 業 実 績 書 補助事業者名： 事業名 ： 事業に要する費用 円 （うち対象経費実支出額 円） 取組みの内容： 実施地域 （記載例：○○市全域、○○市○×地区等） 対象者 高齢者全般 （ 人 ） 家族等介護者 障がい者 （ 人 ） その他（ ） （ 人 ） （ 人 ） （注） 取組において対象とする者の数が明らかな場合は、括弧内に人数を記入し てください。 事業内容 （注） この欄は、事業内容に応じ具体的な取組内容を記入してください。また、取組の有益性を示す 情報として、独自性、効果等について適宜記入してください。 翌年度以降の実施方針 （注） 事業継続の有無、継続した場合に見直される点、財源（都道府県補助、独立採算等）等につい て記入してください（見込みで可）。 別紙４－２ 支 出 額 内 訳 書 補助事業者名： 事業名 ： 事業に要する費用 円 費用の内訳 科目 支出済額 積算内訳 円
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