施設名 児童名 生年月日 Ｈ ・ ・ 就労状況申告書（内職用） 平成 年 月 日 保育認定にあたり保護者の内職状況について下記のとおり申告します。 住 所 氏 名 ㊞ 児童との続柄 父 ・ 母 ・ その他（ ） 私の内職従事の状況について、下記のとおり申告します。 1週間の平均の平均内職従事日数 週 日 １日の平均内職従事時間（勤務時間） 時 分～ 時 分 1週間の製品完成個数 個 確定申告の有無 □有 製品の単価 円 □無（理由： ） 上記について記入できない場合は、その理由を記入してください 内職の内容 ※どのような内職をどのようにしているか、内職の状況をできるだけ詳細に記入してください。 平成 年 月分 最近２ヶ月の 総収入額 収入状況 実就労日数 内職時間中に行う育 児の状況 一日の就 労の様子 平成 年 月分 年間見込み額 円 総収入額 円 日 実就労日数 日 円 納品数 個 納品数 個 □保護者以外が保育している（保育者 ） □保護者が保育している 仕事をしている日の就労・家事・育児の平均的な状況を具体的に記入してください。 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 上記のとおり、私の勤務時間は( )時間ですが、そのうち（ ）時間は家事・育児等にあ てています。よって、1日の就労時間は（ ）時間になります。 ※内職従事状況確認のため、訪問調査等を行うこともあります。 ※内職従事状況確認のため、発注書、納品書のコピーを添付してください。 ※確定申告書のコピーを添付してください。 ※この「内職発注証明書」は内職事業所の方が、保護者が記入した「就労状況申告書（内職用）」の記載 内容を確認し、記入してください。 内職発注証明書 平成 年 月 日 証明者（内職発注者） 所在地 事業所名 印 代表者名 電話番号 証明担当者 下記の者が当事業所の内職業務に従事していることを証明します。内職の内容等は、「就労状況申告 書（内職用）」及び下記のとおりです。 内職受注者 住所 内職発注期間 氏名 年 月～ 年 月（※発注期間の末月が定まっていない場合は「未定」と記入してください。） 事業所が予測する、一般的な一時 間当たりの平均製品完成個数 個 平成 年 月分 最近3カ月の 収入状況 平成 年 月分 平成 年 月分 支給額 円 支給額 円 支給額 円 納品数 個 納品数 個 納品数 個 上記について記入できない場合は、その理由を記入してください 「就労状況申告書（内職用）」の内容で気になるところがあればお書きください。 ※内職従事状況確認のため、事業所に確認させていただくこともありますのでご了承ください。
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