委 任 状

委
任
状
所沢市長 あて
平成
年
月
日
<委任者>
住 所
氏 名
㊞
私は、罹災証明書交付申請に関する一切の手続きを次の受任者に委任します。
<受任者>
住 所
氏 名
㊞