健康調査票（PDF：7KB）

健康及び緊急連絡先調査書
氏
名
住
所
顔写真
ふりがな
男・女
電話番号
（
血液型
）
型（ＲＨ＋
−）
生年月日
年
月
日
起こしやすいもの及び精神状態で注意を要するもの（○をつける）
ずつう
頭痛
ふくつう
か
腹痛
ぜ
風邪
のりものよい
乗り物酔い
アレルギー（食べ物：
ふみん
は
不眠
き
け
吐き気
げ
り
下痢
）
（薬：
べんぴ
便秘
ぜんそく
喘息
）
（その他：
）
その他（
）
◎持病や現在の健康状態で注意する点
◎昼食前後に服用する常備薬はありますか？
ある・なし
*あると回答 ⇒服薬の声かけ（確認）は必要ですか？
はい・いいえ
◎健康面、生活面で特に心配されること
◎指導者に特に伝えておきたいこと、お願いしたいこ
とがありましたらお書きください。
◎発作が起きたことはありますか
（はい・いいえ）
はい ⇒ どのような時におき、どのような状態になりますか。また、どのように処置をとれば良い
ですか。
かかりつけの病院など
電話
（
）
緊急連絡先（自宅以外で）
順位
氏
名
電話番号
続
柄
第１
第２
※ 日曜教室運営のため、記入していただいた内容について青少年課及び講師・ボランティアの方々が、
確認させていただくことについて、ご了承ください。
あだち日曜教室に参加させるにあたり、上記内容を承諾し調査書を提出します。
平成
保護者氏名
年
月
日
印

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