第２号様式（第10条関係）
入
ふ り が な
幼 児 氏 名
現
住
園
願
絡
月
日生
自治会名
所
先
年
性 別
ふ り が な
保護者氏名
連
書
幼児との
関
係
（電話番号）
健
康
上
特 に 注 意
すべき事項
入園までの
保 育 状 況
ふ り が な
氏
名
続柄
緊急連絡先（電話番号）
家 庭 状 況
（※）
上記のとおりですので入園を許可くださるようお願いします。
年
月
日
保護者氏名
霧島市立
幼稚園長 様
※ 家庭状況欄には、生計を共にしている人をすべて記入してください。
印