Förderantrag Elektrorad

Antrag auf Förderung für ein Elektrofahrrad
(2017)
Antragsnummer: P3/_____/17
StadtWerke Rösrath – Energie GmbH • Energieberatung·• Hauptstraße 142 • 51503 Rösrath • 02205/9250-600
Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller,
falls Sie Unterstützung beim Ausfüllen des Antragsformulars benötigen, wenden Sie sich gern an die Energieberatung
der StadtWerke Rösrath – Energie GmbH (SWR-E).
1.
Antragstellerin/Antragsteller
Name:
Vorname:
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
Telefon:
IBAN:
SWR-E Kundennummer:
Strom-Vertragsnummer:
Nutzung des Fahrzeugs: Privat 0
2.
0
Gewerblich 0
Angaben zum Elektrozwei- oder dreirad
Pedelec
0
E-Bike
Hersteller: ____________________ Typ:
Baujahr des Fahrzeugs:
Leistung [W]: ....................................... Batterietyp:
3. Sonstige Angaben
Dem Förderantrag liegt bei
0
4.
der Kaufbeleg des Elektrozwei- oder dreirads (Achtung: der Kaufbeleg muss aus 2017 stammen)
Art der Förderung
Zweirad/Dreirad
0
Ja, ich möchte die Förderung in Form eines nicht rückzahlungspflichtigen Zuschusses i.H.v. 10 % des
Kaufpreises, max.100 € überwiesen bekommen.
Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers:
Die Richtlinie zum Förderprogramm „Elektromobilität“ ist der Antragstellerin / dem Antragsteller bekannt und
wird als Grundlage für den Förderantrag anerkannt.
Die Antragstellerin/der Antragsteller stimmt zu, dass die geförderten Maßnahmen und deren Kosten
veröffentlicht werden dürfen. Ferner stimmt die Antragstellerin/der Antragsteller zu, an eventuellen
Befragungen durch die SWR-E teilzunehmen.
Einer zweckbezogenen Nutzung und Verarbeitung der anfallenden Daten nach den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes wird zugestimmt.
Ort, Datum
Unterschrift
(Antragstellerin/Antragsteller)

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