SEPA-Basislastschrift (Core)-Mandat Gemeinde Rheinhausen Herr

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SEPA-Basislastschrift (Core)-Mandat
Gemeinde Rheinhausen
Herr Frank Vetter
Hauptstraße 95
79365 Rheinhausen
Gläubiger/in
Gemeinde Rheinhausen
Hauptstraße 95
79365 Rheinhausen
GläubigerIdentifikations-Nr.
Mandatsreferenz
DE32ZZZ00000130731
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!
1. Zahlungspflichtige/r (Kontoinhaber/in)
Vorname
Familienname/Firma
Straße
Hausnummer PLZ
Telefon (Angabe freiwillig)
Fax (Angabe freiwillig)
Ort
E-Mail (Angabe freiwillig)
2. Bankverbindung
IBAN
BIC
Name des Kreditinstituts
3. SEPA-Basislastschrift
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den oben genannten Zahlungsempfänger,
einmalig eine Zahlung
wiederkehrende Zahlungen
Forderungsbezeichnung
für
von meinem (unserem) Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von oben genanntem Zahlungsempfänger auf mein (unser) Konto
gezogene(n) Lastschrift(en) einzulösen.
Hinweis: Ich kann (wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unseren) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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E-Mail: [email protected]
Artikel-Nr. 010002
www.form-solutions.de
4. Ergänzungen
Mit freundlichen Grüßen
Ort, Datum
Unterschrift
Rheinhausen,
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