Vormerkantrag - HEWAG Seniorenstiften

Seniorenstift Rheinhausen
Duisburgerstr. 7-9
47226 Duisburg
Telefon: (02064) 970512
Fax: (02064) 970152
eMail: [email protected]
Internet: http://www.hewag.de
Vormerkantrag
Name: ............................................. geb. am: ...................................
Vorname: .............................................
Straße: .............................................
PLZ, Ort: .............................................
Telefon: .............................................
Pflegestufe: I II III
beantragt
Hilfe bei Antrag gewünscht
Gewünschte Unterbringung: Einzelzimmer Zweibettzimmer
Kontaktperson
Name: .............................................
Vorname: .............................................
Straße: .............................................
PLZ, Ort: .............................................
Telefon: .............................................
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Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers
Dieser Vormerkantrag ist für beide Seiten unverbindlich.
Wenn eine Aufnahmemöglichkeit besteht, wird ein ordentlicher Aufnahmeantrag ausgehändigt.

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