提出日時点での所在地・ 担当者氏名と連絡先等をご記入ください。確認事項があるときに連絡させていただきます。 特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書 名称・法人番号（個人事業 また、担当者連絡先を変更される場合はいつから変更されるかを明確にしてご記載ください。 （ 主の場合はマイナンバー） ※ 届出時点での所在地・名称を記入してください。 〒 １２０－８５１０ を記入し、社判（代表者 所在地 特 印）を押してください。 給 別 （住 所） 東京都足立区中央本町1－17－1 提出 与 支 払 者 （宛先） 足立区長 提出日を記入してください。 徴 収 義 務 者 名 称 （氏 名） ） ＸＸ 年 １０ 月 １5日 法人番号 足立商事 株式会社 Ｘ 1 0 0 0 0 Ｘ 0 担当者 連絡先 印 1 0 0 0 特別徴収義務者 指 定 番 号 0 7 1 ― Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ ― 1 係 事務 氏名 足立 太郎 電話 ０３ ― ＭＳ０６ ― ＦＺＸＹ （10/15～：０３－１１１１－１１１Ｙ） ◆ 誤読を避けるため、必ずフリガナを記入してください。 ◆ 法人格を有する場合で、代表者のみ変更する際には提出不要です。法人格を有しない個人事業の代表者が変更された場合はご提出ください。 変 更 前 （ 旧 ） ※ 変更項目のみ記入してください。 トウキョウトアダチクチュウオウホンチョウ１－１７－１ フ リ ガ ナ 所 在 地 〒120-８５１０ （送 当てはまるものに○をしてくだ 付 先） 変 更 後 （ 新 ） ※ 変更項目のみ記入してください。 アダチクチュウオウホンチョウ1－17－1/トウキョウトアダチクアヤセ○-△-□ 〒 12○-●●●● （送付先）足立区中央本町1－17－１ 東京都足立区中央本町1－17－1 （本社）東京都足立区綾瀬○丁目△番□号 フさい。 リ ガ ナ アダチショウジ （カ カ）アダチショウジ 名 称 ６．または７．を選択した場合は 下段を必ず記入してください。 フ リ ガ ナ 代 表 者 足立商事 株式会社 1 0 アダチ タロウ 足立 太郎 □ 5 6 7 8 0 合併される事業所の所在地・ 名称・法人番号（個人事業主の 電 話 番 号 ０３ ― ＭＳ０６ ― ＦＺＸＸ （内線 １１１１ ） ０３ ― １１１１ ― １１１× （内線 ＸＸＸ ） 場合はマイナンバー）を記入し 変 更 理 由 １． 事務所等移転 ２． 送付先変更 ３． 社名（名称）変更 ４． 法人格取得 ５．代表者変更 てください。 法人番号 Ｘ 変更前と後の情報を記入してください。 株式会社 あだちしょうじ ・所在地と送付先がそれぞれ異なる場合は、 ｱﾀﾞﾁ ﾀﾛｳ 両方記入してください。 安達 太朗 ・電話番号には代表電話番号を記載してください。 0 0 0 Ｘ 0 1 0 0 0 0 1 ○ 2 △ × 0 △ ６． 合併による変更 【下欄を記入してください。】 ７． 分割による変更 【下欄を記入してください。】 ８． その他（ ） 該当する番号を○で囲んでください。 １．旧特別徴収義務者の指定番号を継続使用する。 〒 777-●●×× １．もしくは２．に該当する場合は指定番号を記入してください。所 在 地 ○○県××市△△町□□９８７－1 ― ― 指定番号 合 ２．または３．を選択した場合は異動届出書が必要です。また、２．または３．の記 フ リ ガ ナ アダチショウジ 併 ２．合併・分割先の指定番号を使用する。 ※ 給与所得者異動届出書を別途提出してください。 載があった場合、その指定番号は基本的に廃止登録されます。誤って納入しないよ さ 名 称 アダチ商事 有限会社 ― うお願いいたします。 ― れ 指定番号 ※事業分割等の関係で引き続き以前の指定番号を使用する場合はその旨を空きスペース る 提出時点で該当年度 電話番号 ＸＸＸ ― ＹＹＹ ― ＺＺＺＺ （内線 なし ） に記入するか、別にメモをつけてください。 事 ３．指定番号を新規に取得し一本化する。 ※ 給与所得者異動届出書を別途提出してください。 に特別徴収実績がない 業 法人番号 3 場合は選択してください。 2 1 1 Ｏ 4 △ 5 △ 6 △ 7 納 要 所 既に納入書を送付済み 変更年月日 ＸＸ 年 １０ 月 ３１ 日 入 ・ 特別徴収義務者 1 7 5 ― 1 0 0 0 △ ― 不要 書 の場合は送付しません。 指定番号 変更年月日をご記入ください。未来日でも問題ありません。 訂正してご使用ください。 【提出先】 〒１２０―８５１０ 足立区中央本町１丁目１７番１号 足立区役所区民部課税課 （ 該当番号に○ ） 合 併 ・ 分 割 後 の 指 定 番 号
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