ホームステイ受け入れ家庭（ホストファミリー） 登 録 申 込 書 平成 年 月 日 下記の通りホストファミリー登録を申し込みます。 ふりがな 申込者 住 所 三根 ・ 大賀郷 ・ 樫立 ・ 中之郷 ・末吉 電 話 ― ― 携帯電話 ― ― 家族構成 番地 (ふりがな） 性別 世帯主 男 ・ 女 (ふりがな） 性別 受入経験 有 ・ 無 年齢 職業・学校名（年） 才 年齢 性別 (ふりがな） 年齢 性別 年齢 性別 (ふりがな） 年齢 性別 (ふりがな） 年齢 性別 (ふりがな） 年齢 性別 (ふりがな） 年齢 性別 (ふりがな） 年齢 性別 (ふりがな） 男 ・ 女 ペットの有無 受け入れ希望等あればご記入ください 備考 有 ・ 無 ペットの種類・数 （ 年） 職業・学校名（年） 才 男 ・ 女 （ 年） 職業・学校名（年） 才 男 ・ 女 （ 年） 職業・学校名（年） 才 男 ・ 女 （ 年） 職業・学校名（年） 才 男 ・ 女 （ 年） 職業・学校名（年） 才 男 ・ 女 （ 年） 職業・学校名（年） 才 男 ・ 女 （ 年） 職業・学校名（年） 才 男 ・ 女 (ふりがな） 職業・学校名（年） 才 男 ・ 女 （ 年） 年齢 （ 年） 職業・学校名（年） 才 （ 年）
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