記載例 様式第 1 号 平成２９年１月２５日 事 業 計 画 概 要 書 代表者の役職名 まで明記してくださ い。 １ 事業名 ○○山の荒廃森林再生事業 ※ 簡潔に記載してください。 ２ （応募団体） 所在地 佐賀市○○町○○1234-5 団体名 ○○山の森林を守る会 代表者役職・氏名 会長 佐賀 太郎 県民参加の森林づくり事業の趣 旨を理解し、団体が取り組む事 業の目的を 簡潔に記載してください。 事業の目的 ○○山には、スギ人工林と、シイ・カシ類の里山林が広がっています。 しかし、近年では、地域住民や森林所有者による森林資源の利用がほとんど 無くなったことから、人工林は長年手入れがなされておらず、また人工林や 里山林には侵入竹が拡大するなど、森林の荒廃が進みつつある状況です。こ のまま放置しておくと、土砂災害等の発生が懸念され、私たちの生活にも大 きな影響を与える恐れがあります。 そこで、○○地区の住民を中心に構成する私たちは、侵入竹の拡大防止と 放置された人工林の再生を目的として、侵入竹の除去活動や、風倒木・枯枝 木等の伐採等を行い、また地域の子ども達を対象とした体験教室を開催する ことで、○○地区の荒廃森林の再生につなげていきたいと思います。 ※ 荒廃森林の再生とのつながりや自主的な活動であることが分かるよう、簡 潔に記載してください。 ３ 事業の効果 荒廃森林を再生させることができることはもとより、○○地区の住民を中 心として、子どもからお年寄りまで幅広い年代がこの事業に参加すること で、事業完了後も、地域の山を地域主体で持続的に整備するという意識の醸 成につながると考えます。 ※ 当該事業のもたらす直接的な効果や間接的な効果（波及効果）などについ て簡潔に記載してください。 記載例 保安林許可、伐採届、農地に該当するのか、 脚注の窓口で必ず確認してください。 ４ 事業の内容 (1) 事業実施箇所 市町 大字 字 地番 保安林手 伐採届 続き※1 ※2 農地 ※3 面積 [m2] 土地所有者 佐賀市○○町 ○○ ○○ ○○―○ 有・無 有・無 有・無 ○m2 ○○ 佐賀市○○町 ○○ ○○ ○○―○ 有・無 有・無 有・無 ○m2 ○○ 佐賀市○○町 佐賀市○○町 ○○ ○○ ○○ ○○ ○○―○ ○○―○ 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 ― 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 ― ○m2 ○○ ○m2 ○○ 合 計 ― ― ― 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 ― 作業内容 侵入竹除去 植栽 侵入竹除去 ○○ 植栽 ○○ 不用木除去 ○○ 不用木除去 ○○ ○○m2 ― ※１「保安林手続き」欄について 保安林内で立木の伐採や土地の形質の変更（作業道の作設など）を行う場合は、事前に作業許可申請を農林事務所へ提出する必要があり ます。各農林事務所において、当該地が保安林に指定されているか確認し、作業内容に応じて必要とされる許可申請の必要の有無を確認し てください。確認の結果、許可申請が必要な場合は「有」に○印を、必要ない場合は「無」に○印を記入してください。 ※２「伐採届」欄について 立木の伐採（保育のための除伐は除く）を行う場合は、事前に「伐採及び伐採後の造林の届出書」（いわゆる「伐採届」）を市町へ提出す る必要があります。各市町の林務担当課において、当該地で計画している作業が「伐採届」の提出を要するか確認してください。確認の結 果、伐採届が必要な場合は「有」に○印を、必要ない場合は「無」に○印を記入してください。 ※３「農地」欄について 農地で植樹活動を行う場合は、農地転用の手続き等が必要です。植栽を計画している箇所がある場合には、各市町の農業委員会で農地に 該当するか確認してください。確認の結果、農地に該当する場合は「有」に○印を、該当しない場合は「無」に○印を記入してください。 事業計画の内容が 分かるよう、簡潔に 記入する。 記載例 (2) 平成 29 年度事業計画 実施時期 8 月～9 月 実 施 内 容 活動者数 作業箇所の現地踏査 侵入竹除去（2 日/月×3 月＝6 日間程度） 10 人 10 月～12 侵入竹除去、人工林での不用木除去 月 （4 日/月×3 月＝12 日間程度） 10 人 1月 侵入竹除去跡地（植栽予定箇所）の地拵え作業 （1 日間程度） 10 人 2月 植栽イベント （スタッフ：10 人＋一般参加者：20 人） （イロハモミジ、ヤマザクラ各 100 本 計 200 本） 30 人 ※ 活動の実施時期、実施内容、活動者数等を簡潔に記入してください。 ※ 植栽を行う場合、「実施内容」に植栽樹種、植栽本数を記入してください。 ６ 次年度以降の事業計画 実施時期 （年・月） 実施内容 活動者数 概算事業費 (千円) 事業費の 調達方法 平成 30 年 度 植栽地の下刈り作業 ～33 年度 5 月～7 月 10 人 200 千円 本事業へ の応募 平成 30 年 10 月～12 人工林での間伐作業 月 5人 500 千円 本事業へ の応募 ※ 今年度の事業実施箇所及びその周辺において、次年度以降約 5 年間に計画 している活動の事業計画を簡潔に記載してください。 次年度以降も本事 業を活用したい団体 は、「事業費の調達 方法」欄にその旨記 載してください。 記載例 様式第２号 事 業 経 費 内 訳 書 １ 収 入 区 分 予算額（円） 県補助金 備考 423,000 その他 100 自己負担 合 計 423,100 補助金交付申請希望額 ４２３ 千円 ※ 「補助金交付申請希望額」欄には、上表「県補助金」欄の予算額を千円止め（千 円未満の端数を切り捨て）で記入してください。 ２ 支 出 予 算 額 経費区分 項目 委託費 伐採委託 報償費 単価 （円） 数量・ 単位 計（円） 108,000 1式 講師謝金（植栽） 4,000 1人 4,000 旅費 講師旅費（植栽） 2,000 1人 2,000 燃料費 エンジンオイル 2,000 1缶 2,000 120 50 L 6,000 1,500 2缶 3,000 ガソリン チェーンオイル 1L 資材費 備 考 108,000 理由書 補助対象経費 イロハモミジ 1ｍ 864 100 本 86,400 さがの樹 ヤマザクラ 1ｍ 864 100 本 86,400 さがの樹 固形肥料 10 200 個 2,000 竹支柱 150 200 本 30,000 消耗品費 軍手 300 10 双 3,000 備品購入費 ナタ 4,000 10 本 40,000 食糧費 昼食代（植樹） 400 30 個 12,000 お茶（植樹） 160 30 本 4,800 50 30 人 1,500 参加者含む 2,000 10 人 20,000 構成員のみ 2,000 6台 役務費 保険料（植樹） 保険料（伐採作 業） 使 用 料 ・ 賃 借 刈払機借用 料 （3 台×2 日） 12,000 替刃含む その他 423,100 記載例 ※ 補助対象経費の区分及び内訳については、募集要領の別表１「補助対象経費 の区分と内容」を参考にしてください。 ※ 収入及び支出の予算額の合計はそれぞれ円単位で記載し、収入及び支出の合 計額が一致するようにしてください。 理由書には下記のことを明記する。 ①現状説明 ②委託が必要な理由説明 ②現場写真 ③該当箇所 事業計画を実施するにあたり、必要と考えら れる費用項目を精査し、１項目ずつ、項目 名、単価、数量、計を簡潔に 記入する。 記載例 様式第３号 応 募 団 体 概 要 書 団 体 名 ○○山の森林を守る会 代表者役職・氏名 会長 所 在 地 設立年月日 団 体 の 設立目的 と 概 要 佐賀 太郎 〒840-○○○○ 佐賀市○○町○○ 1234-5 TEL 0952-○○-○○○○ 平成○年 ○月 ○日 FAX 会員数 （構成員数） 同左 ホームページや、 SNS 等の掲載をさ れていたら、実績 に記入してくださ い。 20 名 (1) ○○地区の～ (2) ・・・ こ れまでの 主な活動実績 毎年 5 月 ○○教室の開催 平成 27 年○月 チェンソー安全衛生講習会の受講 ・・・ 予算規模 及び主な財源 会員からの供託金 規約・会則等 担当者職氏名 担当連絡先 備 考 有 事務局長 佐賀 ・ 無 花子 〒840-○○○○ 佐賀市○○町○○ 987-65 TEL 0952-○○-○○○○ FAX E-mail ○○＠○○○○.ne.jp メールアドレスは なるべく記入して ください。 ※ 事業期間中、 各種情報提供を 行いますので、 大変便利です。 同左 添付物：会則 ※ 団体の概要などについての資料を添付する際は、備考欄にその旨記入して ください。 記載例 様式第４号 誓 約 書 私は、下記の事項について誓約します。 なお、県が必要な場合には、佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。 また、照会で確認された情報は、今後、私が県と行う他の契約等における身分確認に利用する ことに同意します。 記 １ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。 (1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条 第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） (2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力 団員をいう。以下同じ。 ） (3) 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者 (4) 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもっ て暴力団又は暴力団員を利用している者 (5) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に 暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者 (6) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 (7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 ２ １の(2)から(7)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は 個人ではありません。 平成２９年１月２５日 収支等命令者 様 所在地 佐賀市○○町○○ 1234-5 （ふりがな） ○○やまのもりをまもるかい 団体名 ○○山の森林を守る会 代表者役職・氏名 会長 さが たろう 佐賀 太郎 （明治・大正・昭和・平成） 佐賀 （ふりがな） 生年月日 年度内は全ての提 出に同一の印鑑を 使用してください。 （例：申請書、報告 書など） ㊞ ○○年 ○月 ○日 法人の場合は、事務所所在地、法人名、代表者の役職・氏名、 生年月日を記入し、代表者印を押印すること。 記載例 様式第５号 土地使用承諾書 平成２９年１月２２日 （甲） 団体名 ○○山の森林を守る会 代表者役職・氏名 会長 佐賀 太郎 様 （乙）森林所有者 佐賀市○○町○○ 氏名 森林 ○○－○ 与作 森林 住所 印 乙の所有する次の土地において、次の事項について確認したうえで承諾します。 １ 土地の表示・面積 森林の所在地 市（郡） 町 大字 字 地番 佐賀市 ○○町 ○○ ○○ ○○―○ 佐賀市 ○○町 ○○ ○○ ○○―○ 面積(㎡) 作業内容 備考 不用木除去 森林所有者ごとに、 ○○m2 その方が所有する森林のみ 植栽 を記載してください。 不用木除去 ○○m2 植栽 以上 （注意事項） ・「面積」は、作業予定面積とし、100 ㎡単位で記入する。 ・「作業内容」は、 「植栽」 、「下刈り」、 「枝打ち」 、「侵入竹除去」等を記入する。 ２ 確認事項 も り (1) この土地の使用にあたっては、県民参加の森林づくり事業（以下「事業」という。） により森林の維持・増進を図ることを目的とする。 (2) 使用期間は、平成３４年３月３１日までとする。 (3) 甲は、自らが企画・立案し取り組む、荒廃森林の再生につながる森林づくり活動を、 事業により実施する。 (4) 事業区域は、事業完了年度の翌年から起算して５年間は、皆伐並びに開発し他の用途 に転用しないこととし、この間の管理については、甲、乙協議のうえ適正に行うものと する。 (5) 乙は、所有権の移転があった場合は、新たな継承者（権利者）にこれを継承するもの とする。
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