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第1回オープントーナメント
三重県フルコンタクト空手道錬成大会
出場申込書
大会実行委員長　寺家　誠秀　殿
私は、本大会のルールに従い、正々堂々技を競い合うことを誓います。
また大会中、負傷又は事故が生じた場合、私に対する補償は、大会にかけられた傷害保険の範囲内であることを了承し、
異議申し立ては行いません。
選手氏名
印
縦4㎝×横3㎝
写真の裏面に
「氏
名」
「所属道場」
「出場部門」
を記入すること。
ファイティングポーズ不可
（未成年の場合、保護者の連署押印を要する）
保護者氏名
印
年　月　日
氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
(姓)
(名)
性
別
男　・　女
〒　－
現住所
連絡先　（　）　携帯電話　－　－
学生の場合は学校名（任意）・学年を記載
生年月日
年齢
職業
西暦　年　月　日
歳
（試合当日の年齢）
身長
出場部門
体重
ｃｍ
1
男子初級（7～10級）
5
女子
2
3
年　ヶ月
級・段位
㎏
男子中級（3～6級）
修業
年数
男子上級軽量（64㎏以下）
段　・　級（該当に○）
4
男子上級重量（65㎏以上）
フリガナ
流派団体名
（略称不可）
所属流派所在地
〒　－　連絡先
（　）
団体
フリガナ
代表者名
フリガナ
フリガナ
支部
支部長名
（ない場合は記入
不要）
（ない場合は記入不要）
開催年（西暦）
大　会　名　称
出場クラス
過去2年間
の主たる
戦績
３つまで記入
※申込書の記入間違いや未記入及びその他誤記は失格となりますので、ご注意ください。
※申込締切2017年2月15日（水）大会事務局必着
順　位
主催者　（団体名）

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