オープントーナメント津中央ライオンズクラブ杯 三重県空手道錬成大会 出場申込書 大会実行委員長 寺家 誠秀 殿 私は、本大会のルールに従い、正々堂々技を競い合うことを誓います。 また大会中、負傷又は事故が生じた場合、私に対する補償は、大会にかけられた傷害保険の範囲内であることを了承し、異議申し立ては行いません。 選手氏名 印 （未成年の場合、保護者の連署押印を要する） 保護者氏名 印 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ (姓) 生年 性 男 ・ 女 月日 別 (年齢) (名) 氏名 現住所 歳 職業 電話 身長 ○で囲む 年 月 日 （試合当日の年齢） 学生の場合は学校名（任意）・学年を記載 〒 － 出場部門 西暦 携帯 ｃｍ 体重 ㎏ 級・段位 段 ・ 級（該当に○） 1 幼年男女 2 小1男子新人 3 小1男子 4 小2男子新人 5 小2男子 6 8 小4男子新人 9 小4男子 10 小5男子新人 11 小5男子 12 小6男子新人 15 小2女子 16 小3女子 17 小4女子 18 小5女子 19 22 中2・3男子軽量 23 中2・3男子重量 24 中学女子軽量 25 中学女子重量 26 29 ｼﾆｱ46-55 新極真会（支部名記載・分支部名不可） 7 13 小6男子 14 小1女子 小6女子 20 中1男子軽量 21 中1男子重量 女子ｾｰﾌﾃｨ- 27 ｼﾆｱ35-40 28 ｼﾆｱ41-45 新極真会 会員番号 所属支部 フリガナ 流派団体名 （略称不可） 〒 － 所属流派 所在地 団体 (新極真会 以外） 連絡先 （ ） フリガナ 代表者名 開催年（西暦） 大 会 名 称 出場クラス 順 位 過去2年間 の主たる 戦 績 ３つまで記入 ※申込書の記入間違いや未記入及びその他誤記は失格となりますので、ご注意ください。 ※申込締切2017年2月15日（水）大会事務局必着 小3男子 小3男子新人 主催者 （団体名）
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