（様式 １ 団体を経由して申し込む場合に添付） 障害者スポーツ競技記録会 兼 第17回全国障害者スポーツ大会佐賀県代表選手選考会 参加選手名簿（総括票） 所属名 記入者名 選手番号 (ゼッケンナンバー) 選手氏名 性別 年齢 年齢区分 障害区分 番号 電話 FAX 緊急時の連絡先 （携帯電話等） メール 参加希望種目【陸上・水泳のみ記入】 参加希望競技名 第1希望 第2希望 ＦＤ区分 （※） 備考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※FD･･･フライングディスク （様式 ２） 障害者スポーツ競技記録会 兼 第17回全国障害者スポーツ大会佐賀県代表選手選考会 個人競技参加申込書（個人票） 記入者名 FAX 電話 所 （ 団 属 体 名 名 ） 選 手 番 号 (ゼッケンナンバー) 性 別 男 ・ 女 生年 月日 ふ り が な 選 手 氏 名 大・昭・平 年 月 日生 年齢 区分 Ｈ29.4.1現在（ ）歳 〒 － 選 手 現 住 所 電話（ ） － 〒 － 勤 務 先 住 所 （所属先住所） 電話（ ） － （障害者手帳に記載されている内容） 障 害 障害区分番号 （※1） 名 身体障害者手帳 県 第 号 第 種 級 精神障害者手帳 県 第 号 級 （陸上、水泳、アーチェリー、卓球、フラ イングディスク、ボウリングから１つ） 出場希望競技名 競技中に使用する 補 装 具 療育手帳 （総合判定） 出場希望種目【陸上・水泳のみ記入】 第１希望 FD区分 （※2） 第２希望 １．座位 ２．立位 手話通訳者 派遣希望（※3） 要約筆記者 派遣希望（※3） 音源による 誘導希望（※3） 注） 1.この票は１人につき１部作成してください。 2.※1印の欄は、別表１「障害区分別競技種目表（佐賀県大会、記録会）」により記入してください。 3.※2印のＦＤとはフライングディスクのこと。 4.※3印について、希望する場合は○を記入してください。 5.お預かりした個人情報は、その目的を達成するためにのみ使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供する ことはありません。
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