大会パンフレット掲載用第５回オープントーントーナメント三重県空手道選手権大会出場申込書大会実行委員長　寺家　誠秀　殿私は、本大会のルールに従い、正々堂々技を競い合うことを誓います。また試合中、負傷又は事故を生じた場合、異議申し立ては致しません。選手氏名印（未成年の場合、保護者の連署押印を要する）保護者氏名縦4㎝×横3㎝写真の裏面に「氏名」「所属道場」「出場部門」を記入すること。ファイティングポーズ不可縦4㎝×横3㎝写真の裏面に「氏名」「所属道場」「出場部門」を記入すること。ファイティングポーズ不可印２０１５年　月　日氏名ﾌﾘｶﾞﾅ (姓) (名) 性男　・　女別フリガナ〒　－現住所氏名連絡先　（　）　携帯電話　－　－学生の場合は学校名（任意）・学年を記載生年月日年齢職業級・段位段　級申込時点での段・級で出場すること。身長組手番出場部門号出場する部門番号を記入すること型番号西暦　年　月　日　歳（試合当日の年齢）修行年数体重ｃｍ大会当日年齢職業年　ヶ月学年前売券※ 1 幼年男女 2 小学1年男子㎏ 3 小学2年男子 4 小学3年男子初級(白～黄）組手・型の出場部門番号を正確に記載する!! 5 小学3年男子上級（緑～） 6 小学4年男子初級(白～黄） 7 小学4年男子上級（緑～） 8 小学5年男子初級(白～黄）未記入、間違いは失格になります!! 枚 9 小学5年男子上級（緑～） 10 小学6年男子初級(白～黄） 11 小学6年男子上級（緑～） 12 小学1年女子 13 小学2年女子 14 小学3年女子 15 小学4年女子 16 小学5年女子 17 小学6年女子 18 中学1年男子軽量(-50kg) 19 中学1年男子重量(+50kg) 20 中学2年男子軽量(-55kg) 21 中学2年男子重量(+55kg) 22 中学3年男子軽量(-60kg) 23 中学3年男子重量(+60kg) 24 中学女子軽量(-45kg) 25 中学女子重量(+45kg) 26 高校男子軽量(-65kg) 27 高校男子重量(+65kg) 28 女子セーフティー 29 シニア男子（35歳～40歳） 30 シニア男子（41歳～45歳） 31 シニア男子（46歳～） 32 一般初級（白～青） 33 一般中級（黄～緑） 34 一般上級（茶・黒） 35 型小学低学年（小学1年～3年）新極真会（支部名記載・分支部名不可） 36 型小学高学年（小学4年～6年）出場クラス組手番号：型番号：段級位 37 型一般（中学生以上）新極真会　会員番号所属支部新極真会以外歳修行年数段級年ヶ月身長 cm 体重 kg フリガナ流派名（略称不可）所属流派所在地所属支部（新極真会のみ）〒　－　連絡先（　）団体名所属流派名（新極真会以外）代表者名開催年（西暦）フリガナ大　会　名　称出場クラス順　位主催者　（団体名）過去2年間の主たる戦績（県大会ベスト４以上）３つまで記入 ※中学生以下には入場券を一枚進呈しますので、前売券の枚数の欄には進呈するチケットの数を入れないでください。 ※申込書の記入間違いや未記入及びその他誤記は失格となりますので、ご注意ください。 ※申込締切2015年7月1４日（火）大会事務局必着こちらも必ずすべて記入してください。未記入、間違いは失格となります！！