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per Fax: 030 686 755 756
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Angaben zum Schadenfall
Mit diesem Formular können Sie uns Angaben zu einem Unfallschaden sowohl für Leasing- als auch Finanzierungsprodukten übermitteln.
Darlehensvertrags-/
Leasingvertragsnummer:
Darlehensnehmer/
Leasingnehmer:
Fahrzeugmodell:
Amtl. Kennzeichen:
Allgemeine Angaben
Schadentag:
(TT.MM.JJJJ)
Schadenhöhe:
Reparaturschaden:
□ ja □ nein
Standort des Fahrzeuges:
Gutachten veranlasst: □ ja □ nein
Regulierung des Unfallschadens über:
□ Eigene Versicherung/Kaskoschaden
□ Gegnerische Versicherung/Haftpflichtschaden
Name und Anschrift der Versicherung:
Name und Anschrift der Versicherung:
Schadennummer:
Schadennummer:
Kennzeichen des Gegners:
Ort, Datum
Unterschrift Darlehensnehmer/Leasingnehmer
Bitte Kopie Gutachten und Reparaturrechnung beifügen/nachreichen
Mercedes-Benz Bank AG, Sitz der Gesellschaft: Stuttgart
Registergericht Stuttgart HRB 22 937, USt.-ID-Nr.: DE 811 120 989
IBAN: DE22600800000960028000, SWIFT: DRESDEFF600
Vorstand: Franz Reiner (Vorsitzender), Andreas Berndt, Andree Ohmstedt, Benedikt Schell,
Marc Voss-Stadler, Vorsitzender des Aufsichtsrates: Klaus Entenmann
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www.mercedes-benz-bank.de

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